La trombosi venosa profonda (TVP) è un’occlusione completa o parziale provocata da un coagulo (trombo) di un tratto del sistema venoso profondo degli arti, più frequentemente quelli inferiori.
La TVP è spesso l’origine dell’embolo (una porzione più o meno grande del trombo) che seguendo il flusso centripeto venoso raggiunge il circolo arterioso polmonare causando una “embolia polmonare” (EP). Si tende ora infatti a parlare di Malattia Tromboembolica, quale unica entità nosologica.
La trombosi venosa profonda (TVP) costituisce due terzi degli episodi di TEV, mentre l’embolia polmonare (EP), da sola o in associazione con la TVP, rappresenta l’altro terzo dei casi, con una mortalità non trascurabile (6-7% per la TVP e 12% per la EP).
Cenni Clinici
Esordio clinico frequentemente subdolo ed elusivo rende difficoltosa una diagnosi precoce, fondamentale per prevenire il danno embolico e il danno «tardivo». Fino al 70-80% delle TVP decorre asintomatica
50% dei pazienti con TVP prossimale ha una EP asintomatica.
Il 10-20% delle TVP localizzate alla gamba si estende alle vene prossimali; 25-30% delle TVP è prossimale è sintomatica.
La corretta gestione della TVP, durante la fase acuta, prevede un inquadramento clinico-anamnestico complessivo (forme idiopatiche, forme secondarie, associazione con neoplasie, chemioterapia ecc.) perché influenza l’indicazione terapeutica, le modalità assistenziali e la presa in carico da parte dei sanitari.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO.
Quick look clinico con approccio ABCDE, ECG 12 D.
Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.
Valutazione secondaria con anamnesiaccurata delle comorbilità e dei fattori di rischio per malattia tromboembolica profonda:
x Storia di tromboembolia venosa
x Familiarità per tromboembolia venosa
x Recente chirurgia
x Prolungata immobilizzazione
x Traumi e/o fratture
x Cancro
x Trattamento chemioterapico
x Trombofilia congenita o acquisita
x Paralisi
x Età > 50 anni
x Gravidanza e puerperio
x Obesità
x Insufficienza cardiaca congestizia
x Uso di contraccettivi orali
x Malattie infiammatorie intestinali
x Vene varicose
Esame obiettivo generale e dell’arto/i: edema ad uno o più arti, eventuale reticolo venoso superficiale vicariante (segno di Pratt), colorito cianotico o pallido, dolore spontaneo o esacerbato dai movimenti dell’arto; gonfiore dell’arto o di alcune parti dello stesso, dolore a riposo e/o nel camminare, dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli, arrossamento ed altre alterazioni del colore della pelle, aumento della temperatura cutanea, aumento sensibilità cutanea, crampi, sviluppo di circoli collaterali.
Diagnosi differenziale
x Erisipela (infezione della pelle)
x Strappo muscolo-tendineo, ematoma, trauma
x Cisti di Baker
x Trombosi venosa superficiale
x Sindrome post-trombotica
x Linfedema o linfangite
x Edema da insufficienza cardiaca
x Compressione esterna
I segni e sintomi clinici non sono però affatto specifici e possono essere causati da altre malattie per cui il sospetto su base clinica di TVP deve essere sempre confermato da risultati di test diagnostici strumentali.
L’uso di score clinici predittivi della probabilità di TVP è di ausilio nel sospetto clinico di TVP (SCORE DI WELLS: Probabile: = 2; Improbabile: <2)
SE DISPONIBILE TECNICA US si può eseguire CUS (compression ultrasonograph) semplificata
x Tecnica semplice e rapida, curva di apprendimento rapida
x Visualizzazione B-Mode, prima e dopo compressione del vaso con sonda, della vena femorale comune e ovena poplitea
x Esame negativo = non conclusivo: va ripetuto a distanza o inserito in un algoritmo diagnostico clinico-strumentale
x Limite: non esplora vasi venosi iliaco-cavali, viscerali e distali agli arti inferiori
x La tecnica è stata formalmente validata solo per lo studio degli arti inferiori, ma è usata anche per lo studio dei vasi venosi superficiali
CUS completa
x Si estende alle vene profonde distali
x Tecnica semplice
x Abbastanza rapida in assenza di difficoltà anatomiche
x Richiede una curva di apprendimento più complessa
x Esame negativo = conclusivo in alcuni casi ma è preferibile integrarlo in un algoritmo clinico-strumentale
Ecocolordoppler venoso
x Tecnica più complessa con competenza specialistica
x Richiede più tempo esecutivo (se completa)
x Visualizza e studia i vasi venosi utilizzando la tecnica B-mode, Doppler, Col- or-Doppler.
x Esplora asse venoso profondo completo (vene sotto-poplitee, femoro-poplitee, iliache, vena cava inferiore) e talora quello superficiale.
Trattamento su territorio: supporto antalgico (FANS).
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
Sottovalutare l’esordio clinico frequentemente subdolo ed elusivo.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x L’uso di score clinici predittivi della probabilità di TVP è di ausilio nel sospetto clinico di TVP.
x Se non disponibile o attuabile US nel territorio o se CUS ANCORA DUBBIA centralizzare il paziente in DEA dove sia possibile effettuare lo studio angiologico.
x Nel dubbio di complicanze, centralizzare ove disponibile Angio-TC, UTIC, Rianimazione.