Cenni Clinici
Il trauma spinale concomita nella quasi totalità dei casi con altre e diverse lesioni traumatiche. Le cause più comuni sono costituite da incidenti stradali (48%), cadute (15%), traumi spinali (15%). La gran parte dei traumatizzati ricade nei gruppi tra 16 e 20 anni e tra 21 e 25 anni.
Elementi indicativi di trauma spinale sono costituiti da:
x Meccanismi di trauma con accelerazioni, decelerazioni, flessioni laterali violente e conseguenti movimenti di iperestensione, iperflessione, rotazione, cadute improvvise da più di 6 mt nell’adulto o da una altezza pari al doppio o al triplo della propria altezza per un bambino, eiezione da un veicolo, qualsiasi incidente in acque poco profonde, traumi sportivi.
x Assenza di stato di coscienza.
x Deficit neurologico.
x Dolore o contratture vertebrali.
x Deformità anatomiche della colonna.
Un soccorso inappropriato può aggravare un trauma spinale amielico trasformandolo in mielico con lesioni midollari.
COME SI INTERVIENE, MANOVRE CONSIGLIATE
In presenza di elementi indicativi di trauma spinale si procede all’immediata protezione del rachide durante la valutazione primaria adottando tecniche di stabilizzazione temporanee quali tecniche manuali per l’estricazione a tre, due ed un soccorritore, collari cervicali rigidi, corsetti estricatori, barelle a cucchiaio ed all’immobilizzazione completa non appena ritenuto possibile ed opportuno. L’obiettivo è quello di limitare al massimo i movimenti del rachide in ogni fase dell’assistenza. L’immobilizzazione completa prevede l’applicazione di collare cervicale e l’immobilizzazione del traumatizzato su tavola spinale in posizione neutra.
L’abuso di farmaci, alcool, droghe, traumi concomitanti in particolare in presenza di incapacità a comunicare, sintomatologia dolorosa distraente, stato di shock ed età avanzata possono essere importanti fattori di confondimento.
La valutazione ed il trattamento delle lesioni in corso di Valutazione primaria procedono secondo i criteri descritti nella parte generale “Approccio al Paziente traumatizzato”.
x Fase A: Pervietà delle vie aeree ed ossigenazione del traumatizzato
x Fase B: Ventilazione del traumatizzato. Il trauma spinale con lesioni midollari, a seconda del livello di lesione, può anche evidenziarsi in questa fase con severi quadri di ipoventilazione fino all’apnea per lesioni cervicali mieliche alte
x Fase C: Stop ad eventuali emorragie e sostegno del circolo. Lesioni midollari possono falsare la ricerca di emorragie addomino-pelviche e di eventuali sindromi compartimentali in relazione ad alterazioni motorie e sensitive al disotto dei livelli di lesione. Nei traumatizzati con lesioni midollari la perdita di controllo del Sistema Nervoso e la liberazione di mediatori chimici dai tessuti traumatizzati provocano una paralisi della muscolatura liscia dei vasi con vasodilatazione e marcata riduzione delle resistenze vascolari periferiche. In assenza di emorragie, quindi di ipovolemia, si configura comunque una discrepanza tra contenuto ematico e capacità dei vasi con ipotensione anche severa che simula una stato di shock che viene definito neurogeno. Le caratteristiche della cute che si presenta calda ed asciutta, la bradicardia spesso presente, la pressione differenziale che resta invariata se non aumentata sono elementi di diagnosi differenziale rispetto allo shock emorragico. Il traumatizzato si presenta lucido e collaborante se in posizione supina. Variazioni repentine di postura, per la vasoparalisi, possono causare un ipoafflusso di sangue all’encefalo con turbe della coscienza. Naturalmente uno shock neurogeno, per il frequente concomitare di altre lesioni emorragiche, può essere associato ad uno shock emorragico con problemi, a volte complessi, di diagnosi.
Il corretto trattamento in queste prime tre fasi costituisce anche il migliore trattamento delle lesioni spinali con interessamento mielico che, al pari di quelle del trauma encefalico, vedono peggiorare drammaticamente l’outcome a seguito di episodi di ipossia-ipotensione.
x Fase D: Viene rilevata la Glasgow Come Scale. Le pupille vengono esaminate in relazione a simmetria, forma, presenza e simmetria di risposta allo stimolo luminoso. La asimmetria delle risposte agli stimoli motori in corso di valutazione della scala di Glasgow e luminosi pupillari suggerisce l’esistenza di danno lateralizzato.
x Fase E: La pratica di un cauto logroll permette l’osservazione diretta della regione spinale alla ricerca di lesioni misconosciute soprattutto in caso di lesioni penetranti. Terminata l’esposizione si procede con immediatezza a coprire il traumatizzato con telini termici considerata la perdita di calore che occorre nei segmenti corporei al di sotto del livello di lesione per la vasoplegia indotta dal trauma midollare.
Nella Valutazione secondaria, oltre all’anamnesi ed alla valutazione completa di tutti i segmenti corporei, si approfondisce l’esame neurologico alla ricerca di alterazioni motorie, sensitive e dei riflessi.
CONSIDERAZIONI SPECIALI
A seguito di un trauma spinale il midollo, alla stessa maniera dell’encefalo, può andare incontro a lesioni parziali di tipo contusivo, commotivo, compressivo o con lacerazione o a lesioni con sezione midollare completa. La lesione completa esita in para o tetraplegia a seconda del livello di lesione. Le lesioni parziali sono costituite da
Sindrome midollare anteriore
Deriva da lesioni delle arterie spinali. Si presenta con perdita della funzione motoria e della sensibilità termica, dolorifica e fine del tatto. Il mantenimento di livelli sufficienti di perfusione ematica può essere decisiva per la limitazione del danno.
Sindrome midollare centrale
Deriva da movimenti di iperestensione del rachide cervicale con ipostenia e parestesie agli arti superiori e forza normale agli arti inferiori. Una pronta immobilizzazione limita l’estensione del danno.
Sindrome di Brown Séquard
Deriva di norma da una lesione penetrante da arma bianca con semisezione del midollo. Comporta una perdita della funzione motoria dal lato colpito e della sensibilità a dolore e temperatura dal lato opposto.
TRATTAMENTO DEFINITIVO SUL CAMPO
Assicurato il trattamento sulla scena delle lesioni che ne pongono a rischio la vita e stabilizzate le condizioni si completa il trattamento preospedaliero con l’immobilizzazione ed il trasporto.
In presenza di lesioni penetranti contigue al rachide, se il traumatizzato è vigile, cosciente, in grado di comunicare, non è distratto da sintomatologia dolorosa relativa ad altre lesioni traumatiche, non presenta a livello del rachide dolore, dolorabilità o contratture e non riferisce dolore o contrazioni dolorose al movimenti volontari, l’immobilizzazione può essere omessa. Vale sempre l’aforisma “nel dubbio, immobilizzare”. Per l’immobilizzazione valgono per il resto, le considerazioni avanzate nell’approccio al paziente traumatizzato. Il traumatizzato in posizione neutra. Nei bambini per il maggior volume dell’occipite, per evitare una flessione eccessiva del collo, è talvolta necessario il posizionamento di spessori sotto la parte superiore del tronco. In soggetti anziani con marcata cifosi dorsale è talvolta necessario il posizionamento di spessori sotto l’occipite. La tavola spinale ha dimensioni standard, non così le dimensioni dei traumatizzati. In caso di evidente discrepanza è necessario porre imbottiture o spessori per colmare gli spazi vuoti tra i segmenti corporei del traumatizzato, la tavola e le cinghie di contenzione.
L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena, al termine dell’intervento, sulla base dei dati clinici, situazionali, di fasce di età, di particolari condizioni (donna gravida ad es.) e dei tempi di trasporto stimati, individuano l’ospedale di destinazione ed il mezzo di soccorso più appropriato per il trasporto. La sede di destinazione è costituita, di norma, da un CTS con capacità neurochirurgiche. I criteri di centralizzazione sono formalizzati nei protocolli della Rete Regionale Trauma. Il trasporto primario inizia con immediatezza dopo la stabilizzazione, l’immobilizzazione e l’individuazione della sede di destinazione. Durante il trasporto di un traumatizzato critico va applicato un monitoraggio continuo delle condizioni cliniche e, al variare delle condizioni o comunque ad intervalli di tempo predeterminati, va fatto un riesame dei passi ABCDE. Per garantire un ambiente confortevole ed a protezione dall’ipotermia i vani sanitari dei mezzi di trasporto vanno climatizzati prima del caricamento del traumatizzato. Nelle attività di trasporto dello stesso all’interno dei nodi di rete la scelta del mezzo di trasporto riveste un ruolo fondamentale. Per la velocità di trasporto e per le competenze degli equipaggi l’utilizzo di mezzi ad ala rotante offre un grande valore aggiunto tanto nella fase primaria di trasporto rapido sulla scena dell’evento di competenze avanzate che nelle fasi di centralizzazione primaria o secondaria del soggetto traumatizzato al centro Hub della Rete Trauma.
RACCOMANDAZIONI – BEST PRACTICE
x La protezione e l’immobilizzazione del rachide costituiscono nel trauma spinale elementi di importanza assolutamente prioritaria.
x L’abuso di farmaci, alcool, droghe, traumi concomitanti con particolare sintomatologia dolorosa, stato di shock, lesioni neurologiche ed età avanzata possono essere importanti fattori di confondimento.
x Il logroll è necessario per la valutazione completa del rachide nella regione dorso-lombare, perineale ed ascellare.
x Per il corretto posizionamento del traumatizzato sulla tavola spinale è talvolta richiesto l’utilizzo di imbottiture e spessori.
x La tavola spinale va rimossa con immediatezza non appena escluse altre cause.
x Lo shock neurogeno, per il frequente concomitare di altre lesioni emorragiche, può essere associato ad uno shock emorragico con problemi, a volte complessi, di diagnosi.
x Per la centralizzazione primaria se disponibile utilizzare il servizio di Elisoccorso.
x La sede di destinazione è costituita, di norma, da un CTS.
x L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena devono fornire al personale dell’ospedale di destinazione le informazioni di pre-allertamento.