Il Trauma Cranico che costituisce uno dei problemi più frequenti incontrati dal Medico EMT 118 consiste nel danno cerebrale dovuto a traumi di diverso tipo. Il danno PRIMARIO non si esaurisce al momento dell’impatto ma evolve nelle ore e giorni successivi (danno SECONDARIO).
Cenni Clinici
Determina alterazioni della coscienza, della respirazione e della circolazione, otorragia, epistassi, occhi di procione.
Sulla base delle conseguenze cliniche del trauma può essere:
x NON COMMOTIVO senza perdita di coscienza e senza conseguenze organiche (trauma minore).
x COMMOTIVO con perdita di coscienza può essere: LIEVE con GCS >12 (stupore)
MODERATO GCS tra 9 e 12 (sopore) GRAVE con GCS <9 (coma)
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
La prevenzione e il trattamento dell’ipotensione e dell’ipossia sono priorità assoluta; questo fattore terapeutico può influenzare drammaticamente l’outcome.
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario
La valutazione della DINAMICA non deve essere disgiunta dalla valutazione dei segni e sintomi.
Incidente fra autoveicoli possono verificarsi secondo diverse modalità ognuna delle quali determina lesioni particolari dovute all’impatto del veicolo, del corpo contro il veicolo e degli organi interni contro le strutture del corpo.
Incidente di motoveicolo o tra motoveicolo e autoveicolo: le lesioni dipendono dalla tipologia dell’impatto iniziale.
Investimento di Pedone: lesioni in varie parti del corpo
Incidente di mezzo pesante: maggiori sollecitazioni per minore assorbimento della forza lesiva.
Incidente di Mezzo Agricolo: schiacciamento in luoghi impervi Caduta dall’alto: il meccanismo è la decellerazione verticale Ferite penetranti (arma da fuoco, da punta e taglio).
x Informazioni dai primi soccorritori: oltre alle modalità del trauma, occorre raccogliere tutte le informazioni disponibili sui primimomenti dopo il trauma, sulla presenza di un eventuale intervallo libero prima del coma, di convulsioni, di rino-otoliquorrea, di cianosi.
x Età: è un fattore prognostico importante; l’età avanzata influisce in modo negativo sull’outcome. Anche la dinamica fisiopatologica della lesione traumatica può essere molto differente nelle età estreme.
x Anamnesi: le informazioni devono permettere di identificare patologie preesistenti, diatesi allergica, trattamenti farmacologici, stato eventuale di stomaco pieno e assunzione di alcol o droghe.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili lesioni sistemiche.
Airway patency – Pervietà delle vie aeree
Durante la valutazione ed il ripristino della pervietà delle vie aeree deve essere sempre garantito il controllo della stabilità del rachide cervicale.
La pervietà delle vie aeree nei pazienti in coma (GCS 8) deve essere assicurata con l’intubazione tracheale previa sedo-analgesia.
La miorisoluzione con curari, laddove presente specifica competenza e profilo di addestramento, deve essere limitata all’intubazione e mantenuta, solo in casi particolari e con farmaci a breve emivita, per l’adattamento alla ventilazione. Ciò per permettere anche l’apertura di una “finestra” per la valutazione clinica.
La via di intubazione consigliata è quella orotracheale. L’intubazione nasotracheale alla cieca non è consigliata.
È fondamentale la protezione delle vie aeree dall’aspirazione di materiale gastrico, di sanguemuco ecc. Il rischio di vomito è elevato. Un aspiratore deve essere sempre disponibile. Il sondino nasogastrico dovrebbe essere posizionato dalla bocca, per l’eventualità di una frattura della base cranica e dell’etmoide.
Breathing – Respiro
Tutti i pazienti intubati devono essere sottoposti aventilazione controllata mirata ad ottenere:
x Adeguata ossigenazione (PaO2 >90mmHg, con SaO2>95%);
x Prevenzione dell’ipercapnia edell’ipocapnia
L’ipercapnia essendoun fattore importante di aggravamento “evitabile” della lesione cerebraleva assolutamente prevenuta o corretta; l’acidosi e la vasodilatazione cerebrale sono infatti causa di ipertensione intracranica e danno cerebrale secondario. In questi casi dunque occorre incrementare la ventilazione o il volume minuto se il traumatizzato è in ventilazione controllata.
L’iperventilazione, con ipocapnia, all’opposto, non è consigliabile per il rischio che la vasocostrizione cerebrale indotta dalla diminuzione di CO2 ematica causi ipoperfusione cerebrale e aggravi una situazione già critica di diminuzione di flusso o di inadeguato trasporto di ossigeno. In questi casi deve essere quindi ridotta la ventilazione o il Volume Minuto se il traumatizzato è in ventilazione controllata. La ventilazione meccanica potrebbe favorire lo sviluppo di un PNX iperteso, quindi occorre sempre rivalutare attentamente il paziente.
Circulation – Stabilità cardiocircolatoria
C’è evidenza che anche un singolo episodio ipotensivo (PA sistolica <90 mmHg) nelle primefasi dopo il trauma aumenti mortalità e disabilità. Occorre mantenere una Pressione Arteriosa Sistolica superiore ai 110 mmHg nell’adulto durante tutte le fasi del trattamento per assicurare una adeguata Pressione di Perfusione Cerebrale:
x Identificazione e contenimento delleemorragie esterne.
Le lesioni del cuoio capelluto possono essere causa di grave sanguinamento per cui devono essere prioritariamente identificate ed appopriatamente trattate con bendaggio compressivo.
x Almeno un accesso venoso di grosso calibro ( 16 G);
x Reintegro volemico iniziale consoluzioni isotoniche
(soluzionefisiologica, ringerlattato);
x Non devono essere somministrate soluzioni ipotoniche
(glucosata 5%);
x Non è consigliabile l’uso di diureticiosmotici
(mannitolo).
Nel Territorio in caso di deterioramento clinico e segni clinici di erniazione cerebrale (anisocoria, segni dilato), l’iperventilazione e il mannitolo (es.: mannitolo 18% 0.25 g/kg in 15 minuti) possono essere utilizzati per contenere l’aumento di PIC e la compressione del tronco dell’encefalo e guadagnare il tempo necessario a raggiungere la neurochirurgia, mantenendo, in ogni momento, una adeguata pressione arteriosa. Occorre ricordare che sono possibili ipotensione ed aumento del volume dell’ematoma dopo somministrazione di mannitolo e che l’ipocapnia può diminuire il flusso cerebrale a livelli critici.
Per prevenire quindi un danno iatrogeno, questo trattamento aggressivo vaattentamente soppesato e attuato solo con i criteri sopra esposti.
Disability – Valutazione neurologica
La valutazione neurologica deve essere eseguitasecondo le indicazioni seguenti: GCS, diametrodelle pupille e riflesso pupillare alla luce, motilità e sensibilità ai 4 arti.
Exposure – Esposizione-Ricerca di lesioniassociate
Vanno ricercate rapidamente altre lesioni che potrebbero aggravare l’outcome del paziente, ad esempio fratture che provocano dolore ed instabilità emodinamica, sanguinamenti occulti, segni esterni che possono indirizzare sulla complessità del trauma e sulle ipotetiche fonti di instabilità.
Vanno valutati i segni esterni di trauma cranico e facciale (segno di Battle, segno del procione, otorragia, otorinoliquorrea, fracasso facciale, instabilità delle ossa del volto, avvallamento teca cranica).
Va sempre ricercata la normotermia del paziente, con una adeguata protezione termica.
I parametri vitali devono essere costantemente monitorati.
x In tutti i traumatizzati cranici deve essere mantenuta la stabilizzazione del rachide cervicale (collare rigido).
x In tutti i politraumatizzati devono essere esclusi il pneumotorace e l’emoperitoneo.
La diagnosi e trattamento precoci del PNX e dell’emoperitoneo riducono notevolmente la mortalità evitabile extra-ospedaliera, mediata attraverso l’insorgenza di ipotensione arteriosa, ipossia e shock.
CENTRALIZZAZIONE
Il traumatizzato cranico grave deve essere ricoverato sempre e subito in un centro specialistico (Hub), in grado cioè di proseguire nella sua completezza la sorveglianza ed il trattamento al più alto livello qualitativo.
Coma da trauma cranico in presenza di instabilità emodinamica e respiratoria
Paziente in coma che nonostante gli interventi di rianimazione primaria non sia stabilizzato presentando ad esempio insufficienza respiratoria acuta non risolta dall’intubazione e ventilazione (ad es.: trauma toracico con emo-pneumotorace) insufficienza cardio-circolatoria grave suggestiva di emorragia interna con shock emorragico. Questo paziente laddove non stabilizzabile sul mezzo di soccorso, può deve essere ospedalizzato nell’ospedale più vicino che disponga di una Chirurgia Generale, di unità di Terapia Intensiva e di Radiologia con diagnostica radiologica tradizionale ed ecografica.
È sconsigliata l’esecuzione di esami specifici perla diagnosi neurochirurgica prima delconseguimento della stabilità clinica.
Coma con stabilità di circolo e di respiro
Nel paziente traumatizzato in coma con stabilità di circolo e respiro il requisito minimo dell’ospedale accogliente deve essere:
- presenza di un reparto di Rianimazione
- definizione diagnostica del danno cranio-encefalico (TAC encefalo) e rachidecervicale compresa la VII vertebra entro 3 ore dal trauma;
- diagnosi delle lesioni associate (radiografia torace, del bacino ed eco-addominale);
- consulenza Neurochirurgica
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
x Non devono essere somministrate soluzioni ipotoniche (glucosata 5%);
x Non è consigliabile l’uso di diuretici osmotici (mannitolo).
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x L’outcome di questi pazienti è drammaticamente influenzato dalla qualità del trattamento nella prima(e) ora(e) dopo il trauma e in particolare dalla frequentissima concomitanza di fattori sistemici di aggravamento, quali l’ipotensione arteriosa e l’ipossia, oltre che dal ritardo diagnostico delle lesioni chirurgiche.
x È fondamentale ricordare che il trauma maggiore è una patologia evolutiva, e spesso un elemento clinico più eclatante (quale il trauma cranico) può distogliere l’attenzione dalla corretta valutazione degli altri distretti coinvolti.
x Occorre mantenere una Pressione Arteriosa Sistolica superiore ai 110 mmHg
x Il trattamento precoce del PNX e dell’emoperitoneo riduce notevolmente la mortalità evitabile extra-ospedaliera
x Il paziente in coma da trauma cranico senza stabilità di circolo deve essere centralizzato in DEA con Chirurgia Generale attiva sulle 24 ore e di Chirurgia Toracica se coesiste insufficienza respiratoria da emotorace
x Il paziente traumatizzato in coma con stabilità di circolo e respiro deve essere centralizzato in DEA con Neurochirurgia.