Cenni Clinici

Il ritardato o mancato riconoscimento di un trauma addominale o pelvico contribui- sce ancora oggi ad una fetta importante della quota di mortalità nel trauma.

L’addome anteriore si estende dal IV spazio intercostale (nell’uomo la linea intermammillare) superiormente, ai legamenti inguinali ed alla sinfisi pubica inferiormente. L’area addominale sui fianchi si estende dal VI spazio intercostale superiormente alle ali iliache inferiormente. Posteriormente l’area va dalla linea che unisce la punta delle scapole a quella che unisce le creste iliache posteriori.

Gli organi intestinali maggiormente coinvolti nel trauma addominale chiuso sono costituiti da milza (dal 40 al 55%), fegato (35-45%), intestino tenue (5-10%). Nel trauma penetrante le lesioni occorrono più frequentemente a livello di fegato (40%), intestino tenue (30%), diaframma (20%) e colon (15%). Nel trauma pelvico le lesioni scheletriche, per la elevata resistenza delle strutture ossee, si associano spesso a trauma cranio encefalico (51%), fratture di ossa lunghe (48%), trauma toracico (20%).

COME SI INTERVIENE, MANOVRE CONSIGLIATE

L’abuso di alcol e farmaci, traumi cranio encefalici e spinali, fratture costali, vertebrali, pelviche possono rendere particolarmente difficile la valutazione addominale. Ogni caso di shock senza causa apparente deve porre un forte indice di sospetto per lesione ad organi addominali o pelvici. Una corretta valutazione dei meccanismi di lesione nel trauma sulla scena dell’evento permette l’adozione di un adeguato indice di sospetto. I meccanismi di lesione sono fondamentalmente costituiti nel trauma chiuso da velocità, punto di impatto, intrusione di lamiere, utilizzo dei dispositivi di sicurezza, posizione del corpo, meccanismi di eiezione, nel trauma penetrante dalla presenza di lesioni da arma bianca, dalla tipologia e dalla distanza di esplosione per le armi da fuoco, dal numero e dalla localizzazione delle lesioni, nelle esplosioni dalla combinazione dei diversi meccanismi.

La valutazione della circolazione alla fase C della valutazione primaria in un trauma chiuso include la valutazione di ogni sanguinamento a livello di addome e regione pelvica. Un esame esaustivo della regione addominale e pelvica, comprensivo di regione posteriore e perineo, alle ricerca di abrasioni, contusioni, lacerazioni, ferite da arma bianca, fori di entrata/uscita da proiettili, viene completato nella fase E della valutazione primaria. La valutazione viene svolta secondo i canoni della semeiologia classica rigorosamente nell’ordine: ispezione, auscultazione, percussione e palpazione con un attento esame di pelvi e perineo.

In alcuni casi il posizionamento di un sondino nasogastrico permette la decompressione per una migliore gestione di una distensione gastrica ed anche della funzione respiratoria e la valutazione dell’eventuale presenza di materiale ematico nel contenuto gastrico.

Un trauma con lesioni al bacino può essere causa di sanguinamento massivo fino a classi di shock avanzate (III o, più frequentemente IV) con mortalità elevata. La valutazione della regione pelvica si basa su:

x Rilevamento di un accorciamento ed extrarotazione di un arto rispetto al con- trolaterale.

x Valutazione della presenza di dolore, dolorabilità e stabilità dell’anello pelvi co. La valutazione viene svolta esercitando una cauta pressione a livello delle creste iliache anteriorsuperiori, dapprima verso l’interno e successivamente verso l’esterno, ed a livello della sinfisi pubica. L’esame va condotto una sola volta e ne viene espressamente documentato l’esito per evitare ulteriori manipolazioni che oltre a non rivestire caratteri di utilità potrebbero anche portare alla dislocazione di coaguli a livello dei vasi in sede di frattura con ripresa di un eventuale sanguinamento e peggioramento dell’outcome.

x Rilevamento di sanguinamento a livello di meato uretrale, esame del perineo, (esplorazione rettale e vaginale – in ambito ospedaliero) in caso di sospetto o evidente trauma pelvico.

L’ultrasonografia “point of care” con tecnica FAST sulla scena dell’evento costituisce oggi (ove disponibile) un presidio imprescindibile per una precoce diagnosti di sanguinamento addominali e pelvico.

Il trattamento, per le fasi A e B della valutazione primaria, segue quanto descritto nella parte generale “approccio alpaziente traumatizzato”.

Nella fase C il trattamento prevede:

Immediato tamponamento delle emorragie esterne. e, in caso di sospetto di lesione di bacino:

x Posizionamento immediato di un “bendaggio pelvico” a livello trocanterico per arrestare l’emorragia.

x Cauta trazione transcutanea con adduzione ed intrarotazione dell’arto accorciato ed extraruotato per il “riallineamento” della strutture ossee del bacino, in particolare delle ali iliache, per “riavvicinare” i segmenti ossei dislocati e ridurre il sanguinamento.

x Trattamento infusionale secondo i criteri di trattamento proposti nella parte generale “approccio al paziente traumatizzato”.

CONSIDERAZIONI SPECIALI

Trauma in gravidanza

Nella donna gravida il trattamento è rivolto a due (o più) pazienti: la donna e quello presente in grembo. Fino alla 12a settimana, nel primo trimestre, utero e feto restano protetti all’interno delle strutture ossee del bacino. Nel secondo trimestre, alla 20a settimana circa, il fondo dell’utero si innalza fino all’ombelico per avvicinarsi al processo xifoideo nella gravidanza a termine. Nel II e III trimestre l’intestino resta protetto dietro l’utero.

Placenta ed utero sono organi riccamente vascolarizzati ed in caso di trauma possono essere causa di un sanguinamento massivo. Uno shock ipovolemico può facilmente indurre il travaglio di parto. Una ipotensione significativa può occorrere nella gravida supina per compressione dell’utero sulla cava inferiore con drastica riduzione del ritorno venoso, caduta del riempimento delle camere cardiaca e riduzione della gittata cardiaca.

In linea generale la salute del feto dipende da quella della madre alla quale devono essere quindi rivolti prioritariamente i provvedimenti terapeutici.

Valutazione

Nel corso della gravidanza frequenza cardiaca e gittata sistolica aumentano fisiologicamente così da rendere di difficile rilevazione i segni di emorragia fino alla perdita di un 30-35% del patrimonio ematico della gravida. Una accurata osservazione di ancorché minimi segni di ipoperfusione quali ansia, pallore, sudorazione algida devono indurre un forte indice di sospetto circa l’insorgenza di uno shock ipovolemico. La palpazione addominale può rilevare segni di difesa della parete addominale. Una forte tensione della parete addominale può essere suggestiva di una rottura di pla- centa. Tale rottura si associa frequentemente (70%) a sanguinamento vaginale.

Trattamento

Il corretto trattamento della gravida traumatizzata costituisce la migliore garanzia di sopravvivenza del feto e segue il percorso diagnostico terapeutico. La valutazione ed il trattamento seguono quanto descritto nella parte generale “approccio al paziente traumatizzato”. Particolare attenzione per la pressione esercitata dall’utero gravidico sui visceri addominali va posta al rischio di inalazione e vomito. In caso di marcata ipotensione la gravida va posta rapidamente in decubito laterale sinistro mediante dislocazione manuale verso il lato sinistro e in caso di immobilizzazione con imbottiture sotto il fianco o sulla parte destra della tavola spinale o con rotazione a sinistra del materasso a depressione.

Oggetti infissi

I corpi infissi provocano lesioni alle strutture ed agli organi sottostanti in relazione al loro spessore, alla loro lunghezza ed al cono di lesione legato alla loro eventuale mobilizzazione dolosa o involontaria. Un oggetto infisso può anche tamponare di per sé possibili sanguinamenti sottostanti e la sua rimozione può essere causa di sanguinamento. La rimozione degli oggetti infissi è pertanto controindicata nel setting preospedaliero.

Il movimento durante il trasporto può causare o aggravare sottostanti lesioni, il corpo infisso deve essere pertanto saldamente immobilizzato con spessori e nastri adesivi prima del trasporto all’ospedale di destinazione in maniera particolare in caso di sanguinamento attorno ad esso. La percussione e la palpazione addominali sono controindicate per il rischio di aggravare eventuali lesioni presenti. È necessario tranquillizzare il traumatizzato soprattutto se ha visione diretta dell’oggetto infisso.

Eviscerazione

In caso di ferita aperta con eviscerazione di anse intestinali e/o dell’omento, i visceri protrudenti non devono essere in alcun modo manipolati. Vanno lasciati così come trovati, protetti con materiale sterile o, comunque, puliti ed inumiditi frequentemente. La medicazione va coperta con una medicazione asciutta per mantenere un ambiente caldo-umido necessario alla conservazione ottimale del materiale eviscerato. È necessario tranquillizzare il traumatizzato soprattutto se ha avuto visione diretta dell’eviscerazione.

Lesioni genitourinarie

Fratture di bacino sono frequentemente associate a lesioni genitourinarie così come lesioni del parenchima renale possono essere causa di emorragie retro-peritoneali potenzialmente mortali. Sanguinamenti del meato uretrale sono indicativi di tali lesioni. Traumi genitali possono essere associati a sanguinamenti profusi per la abbondante vascolarizzazione degli stessi, a significativa sintomatologia dolorosa e ad un notevole impatto psicologico. Il trattamento del sanguinamento segue quanto proposto nella parte generale e per i traumi aperti come per ogni lesione emorragica di questo tipo è prevista la compressione diretta o una medicazione compressiva.

TRATTAMENTO DEFINITIVO SUL CAMPO

Assicurato il trattamento sulla scena delle lesioni che ne pongono a rischio la vita e stabilizzate le condizioni, si completa il trattamento preospedaliero con l’immobilizzazione ed il trasporto.

L’immobilizzazione, soprattutto nel caso di lesioni traumatiche ad altri distretti, organi ed apparati, segue quanto descritto nell’Approccio al Paziente traumatizzato. Nella donna gravida, in caso di marcata ipotensione, è indicato il posizionamento in decubito laterale sinistro. Questa postura risolve la compressione esercitata dall’utero gravidico sulla cava inferiore e agevola anche la respirazione in relazione alla diminuzione della pressione esercitata dagli organi addominali sulla muscolatura diaframmatica.

L’analgesia riveste un ruolo importante nel trauma addominale e prevede la somministrazione di oppioidi, analgesici, sedativi per  via  endovenosa somministrati nel paziente adulto in dosi minime e refratte. Nei bambini la morfina intranasale è un’opzione che può essere presa in considerazione.

La Ketamina fornisce una seconda linea di trattamento soprattutto nel bambino o in caso di difficile accesso venoso.

L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena, al termine dell’intervento di stabilizzazione del traumatizzato, sulla base dei dati clinici, delle fasce di età, di particolari condizioni (donna gravida ad es.) e dei tempi di trasporto stimati, individuano l’ospedale di destinazione ed il mezzo di soccorso più appropriato per il trasporto. La sede di destinazione è costituita, di norma, da un CTS/CTZ, soltanto eccezionalmente da un PST, secondo quanto descritto nell’Approccio al Paziente traumatizzato anche in relazione ad eventuali lesioni traumatiche concomitanti. I criteri di centralizzazione sono usualmente formalizzati nei protocolli della Rete Regionale Trauma. In caso di sospetto sanguinamento anche del cavo addominale o del bacino il trasporto va iniziato con carattere di assoluta urgenza.

L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena devono fornire al per- sonale dell’ospedale di destinazione le informazioni necessarie per l’approntamento delle risorse secondo quanto descritto nell’Approccio al Paziente traumatizzato.

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

L’esame ripetuto della stabilità dell’anello pelvico può aggravare il danno esistente.  L’estrazione  degli  oggetti  infissi  profondamente  può  aggravare  fortemente l’emorragia.

Il ritardato posizionamento di un “bendaggio pelvico” o della adeguata fissazione della pelvi (es. “materasso a depressione”) può essere determinante per l’esito del traumatizzato.

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x L’ultrasonografia è uno strumento che permette una diagnostica precoce di un sanguinamento addominale e pelvico. Per un appropriato utilizzo necessita di formazione e training adeguati da parte del personale medico degli equipaggi (vedi anche Ecografia in Medicina di Emergenza Territoriale).

x Una corretta valutazione dei meccanismi di lesione nel trauma sulla scena dell’evento permette l’adozione di un adeguato indice di sospetto in relazione alla eventuali presenza di lesioni.

x Grande attenzione va posta alla presenza di fattori confondenti la valutazione clinica dell’addome, anche in relazioni alla variazioni fisiologiche della gravidanza inerenti l’apparato cardiocircolatorio.

x In caso di ferita da arma da fuoco correlare la presenza di fori di uscita a quelli di entrata per assumere indici di sospetto in relazione al percorso dei proiettili e, quindi, alla lesioni degli organi addominali.

x Nella donna gravida, in caso di marcata ipotensione, è indicato il posizionamento in decubito laterale sinistro.

x L’analgesia riveste un ruolo importante nel trauma addominale e prevede la somministrazione di oppioidi, analgesici, sedativi per via endovenosa

x La sede di destinazione è costituita, di norma, da un CTS/CTZ.

x L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena devono fornire al personale dell’ospedale di destinazione le informazioni di pre-allertamento.