L’aritmia è un disturbo della frequenza cardiaca e/o del ritmo. Se troppo veloce (oltre a 100 b/m) si configura la tachicardia, se troppo lento (meno di 60 b/m) si configura la bradicardia.

Fisiologicamente il ritmo cardiaco è inoltre regolare, cioè tutte le pause tra un battito e l’altro sono uguali. Viceversa si parla comunque di aritmia. In questo ultimo caso l’aritmia può quindi anche essere normo-frequente se compresa tra 60 e 100 b/m.

Cenni Clinici

I pazienti con aritmia cardiaca presentano un ampio spettro di manifestazioni cliniche, dalle anomalie asintomatiche dell’ECG alla perdita di coscienza per ipo perfusione tissutale fino all’arresto cardiaco.

In linea generale è fondamentale distinguere i segni e sintomi non critici, in pratica il solo cardiopalmo, dai sintomi critici (indicativi di una potenziale instabilità emodinamica): dispnea, dolore toracico, agitazione, ipotensione arteriosa, sudorazione algida, cianosi, oliguria, sopore fino al coma, sincope, arresto cardiaco.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO

Quick look clinico con approccio ABCDE e ECG 12 derivazioni.

Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.

Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali.

CARDIOPALMO/ARITMIA

Cause rapidamente pericolose

• Infarto Miocardico Acuto
• Aritmie in grado di determinare compromissione emodinamica
• Embolia polmonare
• Gravi disfunzioni di Pacemaker o Defibrillatori impiantabili

Altre cause

• Disidratazione o disturbi elettrolitici
• Disfunzioni tiroidee
• Miocardiopatie dilatative
• Scompenso cardiaco
• Patologie a carico delle valvole cardiache
• Assunzione di droghe (cocaina, cannabis, etc.)
• Extrasistolia ventricolare sporadica benigna
• Stress, crisi ansioso-depressive, attacchi di panico
• Febbre elevata
• Assunzione di alcool, sostanze stimolanti

Gli algoritmi decisionali sono riassunti nei seguenti diagrammi di flussodiversificati per le tachicardie e le bradicardie

Tachicardia: RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

Si raccomanda di considerare sempre la tachicardia a complessi larghi come una tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

Le principali alternative sono le seguenti:

x Se è regolare potrebbe trattarsi di una TPSV con blocco di branca.

x Se è irregolare di una F.A. con blocco di branca, oppure una F.A. con pre-eccitazione WPW, oppure di una tachicardia ventricolare polimorfa (ad esempio torsione di punta).

In ogni caso nel paziente instabile se l’instabilità è data dalla frequenza è sempre di prima scelta la cardioversione elettrica.

L’amiodarone non è controindicato in nessuna delle situazioni ricordate sopra. Considerare il Magnesio.

ALGORITMO DELLA TACHICARDIA

ALGORITMO DELLA BRADICARDIA

x Prima di trattare una tachicardia a complessi stretti escludere la tachicardia sinusale, la cui frequenza è presumibilmente di compenso a una patologia sottostante variabile, dalla più banale (ansia, febbre), a patologie potenzialmente letali (scompenso cardiaco acuto, shock di qualunque natura, anemizzazione acuta, embolia polmonare).

Le manovre vagali possono discriminare la TPSV (che potrebbe convertirsi in RS) dal flutter atriale (che rallenta ma non si converte a RS), anche se in caso di instabilità la cardioversione sincronizzata rimane di prima scelta in entrambi i casi.

x Nel flutter atriale refrattario alla cardioversione sincronizzata l’unica possibilità terapeutica può essere il beta bloccante per rallentarne la frequenza. Ricordare che nel flutter atriale l’atrio di norma ha una frequenza di 300 b/m. Quasi sempre (per fortuna) la conduzione atrioventricolare avviene con blocco. Per- tanto in caso di blocco di 2:1 si avrà una frequenza ventricolare di 150, in caso di blocco 3:1 la frequenza sarà 100 e così via.

x Anche la tachicardia a complessi stretti ma irregolare, quindi presumibilmente una F.A., specie nel paziente anziano può essere di compenso (stesse cause di quella sinusale). Una frequenza inferiore a 150 b/m difficilmente sarà l’unica causa di instabilità emodinamica.

Per contro una frequenza superiore a 150 b/m sarà sicuramente causa (o almeno concausa) di instabilità emodinamica.

x Per la cardioversione sincronizzata il livello di analgo-sedazione deve essere profondo, cioè prima di effettuare la manovra ci si deve accertare che il paziente non avverta lo stimolo doloroso provocato.

Bradicardia: RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x Se vi è tempo, eseguire un ECG a 12 derivazioni prima di posizionare il pacing, in quanto quest’ultimo ne impedirebbe poi l’esecuzione o la corretta interpretazione.

x Il blocco AV di secondo grado Mobitz 1 non è quasi mai la causa di eventuale instabilità emodinamica e non è evolutivo. Talvolta è transitorio.

x Se ci si trova di fronte a una P condotta e a una P non condotta (blocco 2:1) per cui non è possibile stabilire se l’intervallo “allunga” progressivamente o no, si deve comunque considerare il blocco AV come di secondo grado Mobitz 2 (più grave e potenzialmente evolutivo).

x Con le ultime linee guida 2015 è accettato somministrare atropina 0,5 mg in tutti i casi di bradicardia che causi instabilità emodinamica mentre si prepara e si posiziona il pacing transcutaneo. Sottolineano di usarla con estrema cautela in caso di IMA.

x In caso di bradicardia in presenza di shock cardiogeno considerare la somministrazione di isoproterenolo 5 mcg/min

x In caso di fallimento del pacing transcutaneo e dei farmaci di prima scelta (atropina ev bolo e adrenalina in infusione) considerare aminofillina (in caso di IMA inferiore, trauma midollare, cuore trapiantato e arresto cardiaco dopo adenosina che non risponde prontamente al massaggio cardiaco) e glucagone (in caso di sovradosaggio di betabloccanti o di calcioantagonisti).

x Non somministrare mai atropina a dosaggio inferiore al terapeutico o in infusione (effetto paradosso, bradicardizzante).

x Per ottenere 2 gamma/min di adrenalina in infusione diluire 1 fiala (1 mg) in 50 ml di fisiologica e somministrare 6 ml/ora in pompa siringa. Se non si ha a disposizione la pompa siringa diluire 1 fiala in 500 ml (diluizione 10 volte superiore) e somministrare con il dial-a-flow 60 ml/h che corrispondono a 20 gtt/min con gli usuali gocciolatori. Si può aumentare fino a 5 volte (10 gamma/minuto) fino a ottenere l’effetto terapeutico (attenzione alle extrasistoli ventricolari).