Per stato confusionale acuto, o delirium, si intende un’alterazione, acuta o subacuta, dello stato di coscienza del paziente.
Questa può svilupparsi acutamente oppure più insidiosamente nel giro di giorni o settimane, e può essere caratterizzata da fasi fluttuanti.
Nel contesto pre-ospedaliero, risulta di maggior interesse clinico lo stato confusionale acuto di tipo iperattivo. Infatti, benché sia possibile incontrare anche casi a prevalente sviluppo ipoattivo questi rappresentano, non solo numericamente ma anche da un punto di vista di rischio per il paziente e per gli operatori sanitari, realtà di minore interesse in tale contesto.
Le alterazioni dello stato di coscienza sono caratterizzate da uno stato mentale e cognitivo alterato, con una difficoltà da parte del paziente di concentrazione e di mantenimento dell’attenzione. Tali alterazioni possono presentarsi in maniera più o meno fluttuante. Al fine diagnostico è fondamentale la raccolta di un’accurata anamnesi tramite intervista dei familiari o dei soggetti presenti da parte degli operatori sanitari. Seppure nella realtà preospedaliera e dei dipartimenti di emergenza siano stati identificati diversi strumenti e scale di valutazione per l’identificazione e stratificazione del rischio per i pazienti con stato confusionale acuto, quali RASS (Richmond Agitation Sedation Score), AMSS (Altered Mental Status Score), BARS (Behavioral Activity Rating Scale), le statistiche riferiscono ancora una sottodiagnosi di tali pazienti all’ammissione al Pronto Soccorso.
Il trattamento farmacologico in acuto di questi pazienti è generalmente riservato a quei casi in cui ai sintomi dello stato confusionale si associno sintomi di tipo violento e che possano essere pericolosi per il paziente stesso e per le persone circostanti. La pericolosità per il paziente, oltre che per eventuali comportamenti anticonservativi e violenti autodiretti, è rappresentata dall’attivazione adrenergica che può essere causa, o causa precipitante, di ipertermia e acidosi metabolica che possono sfociare in uno stato di insufficienza multiorgano.
Si stima che tale tipologia di presentazione clinica sia riscontrabile in circa il 10% delle morte improvvise.
Cenni Clinici
Clinicamente tale sindrome dall’entità complessa, può manifestarsi con caratteristiche di iperattività, e quindi con agitazione psico-motoria, disorientamento spazio-temporale fino alla presenza di vere e proprie allucinazioni uditive e/o visive o con caratteristiche di ipoattività.
Seppur tale sintomatologia sia più comunemente descritta nei pazienti ricoverati presso strutture ospedaliere o residenziali con età superiore ai 65 anni, essa può svilupparsi anche in soggetti più giovani e in contesti diversi da quelli dell’ospedalizzazione. Pertanto è fondamentale una definizione di protocolli operativi tesi a garantire la sicurezza del paziente e dei sanitari che si trovino ad assisterlo anche nel contesto di emergenza territoriale.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente
x Identificare farmaci o sostanza presenti e che possono aver contribuito allo sviluppo della sintomatologia e/o che possano essere di rilevanza nel trattamento.
x Mantenere e supportare la pervietà delle vie aeree.
x Valutare la frequenza respiratoria e, se possibile, ottenere una valutazione saturimetrica.
x Valutare lo stato del circolo: pressione arteriosa (se possibile), frequenza cardiaca, refill capillare.
x Valutare lo stato mentale.
x Valutare la glicemia (se possibile).
x Valutare la temperatura corporea (se possibile).
x Valutare la presenza di traumi o lesioni - Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali
Approccio al paziente con stato confusionale acuto
Nell’approccio al paziente è necessario valutare attentamente la storia clinica. Quando questa non può essere fornita dallo stesso, il colloquio con i familiari o la valutazione dell’ambiente circostante è fondamentale al fine di una chiara comprensione dell’evento.
È importante infatti differenziare e identificare quegli stati confusionali che possano trovare una causa organica che necessiti di immediato trattamento. Inoltre
l’anamnesi farmacologia, oltre a fornire validi elementi diagnostici, è fondamentale nella valutazione di eventuali controindicazioni e/o interazioni farmacologiche.
Anamnesi ed esame obiettivo
Identificare i sintomi propri dello stato confusionale:
x Inizio acuto dei sintomi
x Presenza di deficit cognitivi e/o dell’attenzione fluttuanti durante il giorno e ad esacerbazione notturna
Valutare la presenza di sintomi tipici della agitazione acuta:
x Atteggiamento estremamente aggressivo/violento
x Forza eccessiva e/o continua agitazione pur con contenzione fisica
x Scarsa sensibilità al dolore
x Psicosi acuta con senso di catastrofe imminente
x Attività fisica continua con scarso senso di fatica
x Cute calda/sudorazione eccessiva/ abbigliamento inappropriato (assenza di abbigliamento)
x Ipertermia, Tachicardia, Tachipnea
Diagnosi differenziali
Nella valutazione del paziente e della sintomatologia clinica, e prima di procedere al trattamento farmacologico, è fondamentale identificare eventuali altre sindromi organiche che possano essere causa dello stato confusionale. Nello specifico, particolare attenzione dovrà essere posta nei confronti di:
In tutti i casi in cui sia ravvisabile una causa sottostante alla base dello stato confusionale è fondamentale procedere al trattamento di questa e delle alterazioni da essa prodotta. Infatti il ristabilimento delle condizioni fisiologiche di base è elemento imprescindibile per la risoluzione dello stato confusionale.
Trattamento del paziente con stato confusionale acuto
Obiettivo del trattamento è quello di riportare il paziente a uno stato di calma e benessere anche al fine di interrompere l’attivazione adrenergica dovuta all’agitazione. In questo senso in pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati è apparso utile il supporto psicosociale teso al riconoscimento dell’ambiente esterno. Ovviamente tale approccio appare di relativa utilità nel contesto dell’emergenza territoriale.
In ogni caso è fondamentale:
x Instaurare un rapporto con il paziente al fine di tranquillizzarlo (tentando di evitare l’utilizzo di farmaci)
x Servirsi del supporto della famiglia o dei conoscenti se non costituisce una causa di esacerbazione dello stato confusionale
x Continuare a mantenere il rapporto verbale anche dopo l’eventuale utilizzo di farmaci
Qualora le misure non invasive non avessero effetto, e se ritenuto necessario in considerazione dello stato del paziente, la sedazione farmacologica può risultare utile. Obiettivo della sedazione farmacologica è quello di tutelare il paziente e l’incolumità dei sanitari.
Qualora sia possibile la via di somministrazione di farmaci da preferire è quella endovenosa. Nella maggior parte dei casi, però, questa risulta difficile e pertanto sarà necessario ricorrere alla somministrazione intramuscolare di farmaci sedativi.
Una volta ottenuto il miglioramento dello stato clinico è mandatorio, per tutela del paziente, procedere a monitorizzazione e reperire un accesso venoso periferico. I farmaci utilizzati per la sedazione, infatti, per quanto generalmente caratterizzati da buoni indici terapeutici presentano effetti collaterali anche gravi e potenzialmente fatali.
Per minimizzare il rischio di insorgenza di effetti collaterali è buona norma basare la decisione del farmaco da utilizzare sull’eventuale assunzione di altri farmaci da parte del paziente, età, comorbidità e ovviamente eventuali allergie.
I farmaci utilizzati per la sedazione nel contesto di emergenza sono le benzodiazepine, i farmaci antipsicotici tipici e atipici.
Gli antistaminici trovano spazio nella sedazione dei pazienti pediatrici.
È bene ricordare che diversi studi sia negli USA che in UK hanno dimostrato l’efficacia e la relativa sicurezza dell’uso di agenti dissociativi (ketamina) nel paziente agitato.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine rappresentano la classe farmacologica di prima scelta sia per l’effetto che per il loro profilo di sicurezza, aumentato dalla disponibilità di un efficace antagonista. La via di somministrazione intramuscolare, rispetto a quella endovenosa, può produrre una risposta più lenta e imprevedibile caratterizzata da una maggiore incidenza di effetti avversi.
Nonostante ciò sono indicate universalmente come classe farmacologica di prima scelta nello stato confusionale e nell’agitazione.
x Lorazepam 2mg ev o 4mg im
x Diazepam 5mg ev o 10 mg im
x Midazolam 5mg ev o im o Intra-Nasale
Antipsicotici tipici e aticipici
Gli antipsicotici hanno un importante ruolo nel paziente con stato confusionale e agitazione, tuttavia è bene notare che tali farmaci possono causare importanti effetti collaterali quali ipotensione, sintomi extrapiramidali, sindrome neurolettica maligna, allungamento del qtc e torsione di punta. Benché potenzialmente tutti i farmaci appartenenti a questa categoria farmacologica possono allungare il QTc ed esporre il paziente a torsione di punta, tale rischio è risultato più evidente nei pazienti trattati con aloperidolo e droperidolo.
Aloperidolo 5-10 mg im
Olanzapina 10mg im (la somministrazione consensuale con benzodiazepine im o ev non è raccomandata a cause di effetti potenzialmente fatali)
Clorpromazina 12.5 mg o 25 mg im con possibilità di somministrazione di una secon- da dose di 25/50 mg.
Clotiapina 40 mg im o ev ripetibili
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
Ricordandosi del consenso del paziente e delle necessità giuridiche non si deve utilizzare farmaci se non nel caso di agitazione psicomotoria con imminente o potenziale pericolo per il paziente e per gli astanti (dichiarando lo Stato di Ne- cessità).
La somministrazione Olanzapina 10 mg im consensuale con benzodiazepine im o ev non è raccomandata a cause di effetti potenzialmente fatali.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x Valutare attentamente la storia clinica. Il colloquio con i familiari o la valutazione dell’ambiente circostante è fondamentale
x Identificare quegli stati confusionali che possano trovare una causa organica che necessiti di immediato trattamento
x Raccogliere l’anamnesi farmacologia, oltre a fornire validi elementi diagnostici, è fondamentale nella valutazione di eventuali controindicazioni e/o interazioni farmacologiche
x Identificare i sintomi propri dello stato confusionale: inizio acuto dei sintomi,
Presenza di deficit cognitivi
x Valutare la presenza di sintomi tipici della agitazione acuta:
- Atteggiamento estremamente aggressivo/violento
- Forza eccessiva e/o continua agitazione pur con contenzione fisica
- Scarsa sensibilità al dolore
- Psicosi acuta con senso di catastrofe imminente
- Attività fisica continua con scarso senso di fatica
- Cute calda/sudorazione eccessiva/ abbigliamento inappropriato (assenza di abbigliamento)
- Ipertermia, Tachicardia, Tachipnea
x Instaurare un rapporto con il paziente al fine di tranquillizzarlo
x Servirsi del supporto della famiglia o dei conoscenti se non costituisce una causa di esacerbazione dello stato confusionale
x Continuare a mantenere il rapporto verbale anche dopo l’eventuale utilizzo di farmaci necessario solo in caso di agitazione psicomotorio senza che sia possibile una ospedalizzazione in sicurezza
x Utilizzare per la sedazione:
- Benzodiazepine (la via di somministrazione IM, rispetto a quella EV, può produrre una risposta più lenta e imprevedibile caratterizzata da una maggiore incidenza di effetti avversi)
- Antipsicotici tipici e aticipici (tali farmaci possono causare importanti effetti collaterali)
- Agenti dissociativi (ketamina: relativamente efficace e sicura)
x Dopo la sedazione procedere a monitorizzazione e reperire un accesso venoso periferico
x Provvedere ad una rapida ospedalizzazione