La sedazione procedurale è una pratica per alleviare dolore, ansia e sofferenze per i pazienti da sottoporre a procedure mediche dolorose in Emergenza-Urgenza Territoriale. Prevede la somministrazione di farmaci sedativi o dissociativi con o senza agenti analgesici.

È una pratica eseguita da personale con esperienza, che ha acquisito competenze nella gestione dei farmaci, nella gestione delle vie aeree e nella rianimazione cardiorespiratoria, per far fronte alle eventuali complicazioni.

L’obiettivo della sedazione procedurale tramite la somministrazione di sedativi e/o analgesici è ottenere una diminuzione del livello di coscienza per poter tollerare il dolore e le procedure sgradevoli, mantenendo conservate funzioni respiratorie e cardiovascolari.

La profondità della sedazione varia in relazione al tipo di paziente e di procedura:

x Sedazione minimale: le funzioni cognitive e la coordinazione potrebbero essere lievemente compromesse; rimangono indenni le funzioni respiratoria e cardiovascolare. È usata per procedure minori.

x Sedazione moderata: si ha una depressione della coscienza, il paziente risponde a stimoli verbali con o senza stimoli tattili. La ventilazione spontanea e la funzione cardiovascolare sono adeguate.

x Sedazione dissociativa: il paziente è in stato di trance tipo catalessi caratterizzato da analgesia e amnesia con mantenimento dei riflessi di protezione delle vie aeree, respiro spontaneo e stabilità emodinamica. Il farmaco principe per questa condizione è la Ketamina.

x Sedazione profonda: il paziente ha una depressione della coscienza, non è facilmente risvegliabile se non dopo prolungati e ripetuti stimoli dolorosi. La funzionalità respiratoria potrebbe essere compromessa ed il paziente richiedere assistenza ventilatoria. La funzione cardiovascolare è mantenuta.

I Farmaci

Fentanyl: 1 – 3 mcg/Kg EV → è utilizzabile per procedure che richiedono minima sedazione con elevata analgesia

Midazolam: 0.05 – 0.1 mg/Kg EV → è utilizzabile per procedure che richiedono minima o moderata sedazione

Ketamina: 0,5 – 1 mg/Kg EV → è utilizzabile per procedure che richiedono una sedazione dissociativa, in particolare in ambito pediatrico

Propofol: 0.5 – 1 mg/Kg EV → seguito da 0.5 mg/Kg ogni 3 minuti se necessario, è utilizzabile per procedure che richiedono moderata o profonda sedazione.

MEOPA, miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto, usato per inalazione è utilizzabile per procedure che richiedono minima sedazione ma non è facilmente attuabile sul territorio.

Methossiflurane per via inalatoria potrà risultare una valida alternativa nel dolore moderato e severo (3 ml ripetibile).

SCENARI DI APPLICAZIONE TERRITORIALE 118

Cardioversione:

fentanyl 1 mcg/kg

seguito da midazolam 1-2 mg ogni 2 min fino a un massimo di 5 mg dimezzare le dosi negli anziani

Sutura di ferita superficiale:

MEOPA soprattutto nei bambini

in alternativa Ketamina 0,5-1mg/Kg tramite MAD

Riduzione di frattura: Fentanyl: 1-3 mcg/Kg IV Midazolam: 0.05 – 0.1 mg/Kg IV

Riduzione di lussazione:

Midazolam: 0.05 – 0.1 mg/Kg IV

in alternativa Propofol: 0.5-1 mg/Kg IV

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

La sedazione va attuata da operatori con esperienza poiché la risposta individuale risulta molto variabile da individuo a individuo. Per tale ragione si deve sempre evitare una somministrazione endovenosa troppo veloce del farmaco scelto in base al livello sedativo richiesto.

Va inoltre evitata la sommatoria di più farmaci agenti sul sistema nervoso centrale e sullo stato di coscienza, magari assunti in precedenza dal paziente.

Evitare sempre di effettuare una sedazione senza la possibilità di un immediata assistenza alle vie aeree e alla ventilazione.

RACCOMANDAZIONI – BEST PRACTICE

x Utilizzare se possibile la scala di Ramsey per valutare il livello sedativo riportando il valore nella scheda di soccorso.

x Quando possibile, effettuare la sedazione all’interno dell’abitacolo sanitario del mezzo di soccorso, essendosi predisposti per un eventuale assistenza (ed eventuale controllo) delle vie aeree e della ventilazione.

x Effettuare sempre un monitoraggio strumentale, almeno saturimetrico.

x Utilizzare farmaci per i quali si abbia la massima dimestichezza, associando oppiaceo a benzodiazepina (sfruttando anche l’effetto amnesico di quest’ultima) e ricordando che l’associazione dei due farmaci darà certamente depressione respiratoria, nella maggior parte dei casi gestibile con ventilazione non invasiva a pressione positiva (Ambu collegato a fonte di ossigeno).

x Se l’ossigenazione del paziente non dovesse essere sufficiente con suddetto tipo di ventilazione, considerare la gestione avanzata delle vie aeree, oppure (specialmente se il paziente non era a digiuno) il risveglio con i rispettivi antidoti dei farmaci consigliati. Ricordare anche di pre-ossigenare il paziente in maschera durante la preparazione alla cardioversione, anche se non presenta segni di ipossia.

SCALA DI RAMSEY

1° Livello

Paziente ansioso, agitato o irrequieto

2° Livello

Paziente tranquillo, orientato e collaborante

3° Livello

Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi

4° Livello

Paziente addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

5° Livello

Paziente addormentato, presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

6° Livello

Paziente addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo

Bisogna considerare la sedo-analgesia come una competenza indispensabile del medico che lavora sul territorio ed in questo senso è necessaria la continua formazione che nasce anche dal confronto con medici di altre specialità.