Lo scompenso cardiaco (SC) è l’espressione clinica dell’insufficienza cardiaca acuta o cronica riacutizzata per disfunzione sistolica o disfunzione diastolica.
Cenni Clinici
Lo SC è caratterizzato da segni e sintomi legati al sovraccarico di fluidi (dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna, astenia, segni di congestione epatica e polmonare, edemi declivi, turgore giugulare) e all’ipoperfusione tissutale (ridotta tolleranza allo sforzo, astenia, disfunzione renale), che possono presentarsi in combinazione variabile a seconda del prevalente coinvolgimento delle sezioni destre (patologie primitivamente polmonari) o delle sinistre (patologie strutturali e/o funzionali primitivamente cardiache).
Lo SC si definisce acuto in presenza di una variazione improvvisa di un quadro clinico precedentemente stabile.
Può presentarsi ex novo in presenza di eventi che compromettono la funzione miocardica in modo significativo come ad esempio in corso di sindrome coronarica acuta (SCA), una emergenza ipertensiva o un’embolia polmonare acuta; altre cause di SC sono i difetti valvolari, le patologie del pericardio e dell’endocardio, anomalie del ritmo cardiaco (tachiaritmie come la fibrillazione atriale e la tachicardia ventricolare) o del sistema di conduzione (bradiaritmie), assunzione di sostanze tossiche (es.: alcol, droghe) o farmaci (es.: FANS, steroidi, chemioterapici). Inoltre lo SC acuto si può verificare anche in condizioni di eccessivo incremento della gittata cardiaca per cause non cardiache come la tireotossicosi, la sepsi, le fistole artero-venose ad elevata portata, una grave anemia, la malattia di Paget o la carenza di vitamina B1, la gravidanza e una disfunzione adrenergica.
Tra i fattori precipitanti una riacutizzazione di SC devono essere ricercati: la scarsa aderenza alla terapia o alla dieta, uso di FANS o steroidi, sovraccarico di volume, febbre ed infezioni polmonari, embolia polmonare, eventi cerebrovascolari, recidive ischemiche cardiache, interventi chirurgici, disfunzione renale, abuso di droghe o alcol.
In base alla presentazione clinica è possibile iniziare il trattamento adeguato al profilo clinico del paziente.
La classificazione clinica del paziente è basata:
x sulla misurazione dei valori di pressione arteriosa
(generalmente pressione normale: 90-140mmHg o elevata se > 140mmHg)
x sulla presenza di sintomi/segni di congestione
(paziente “Wet” se presenti vs paziente “Dry” se assenti)
x e/o ipoperfusione periferica
(paziente “Cold” se presenti vs paziente “Warm” se assenti).
La minoranza dei pazienti che si presenta con bassi livelli di prensione arteriosa (< 90mmHg) presenta una prognosi negativa soprattutto se presenti segni di ipoperfusione periferica (“Cold”).
La più eclatante modalità di presentazione dello SC nel territorio è l’Edema Polmonare Acuto normo-iperteso (paziente congesto ma non ipoperfuso) ma può presentarsi anche nelle sue tre varianti:
- Edema Polmonare con gettata cardiaca normale:
Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) > 100 mmHG [normale o alta]; ipoperfusione sistemica frequente - Edema Polmonare con gettata cardiaca normale o bassa:
Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) = 70 – 100 mmHG; ipotensione sistemica moderata, ipoperfusione sistemica sempre presente - Edema Polmonare con gettata cardiaca depressa:
Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) < 70 mmHG; grave ipotensione sistemica con elevata ipoperfusione sistemica
La comparsa di ipotensione, pallore, sudorazione fredda e marezzatura cutanea indicano ipoperfusione e configurano lo Shock cardiogeno (vedi capito shock).
È compito del medico d’urgenza riconoscere l’eziologia dello scompenso cardiaco e ricercare le cause precipitanti, simultaneamente, all’inizio del trattamento specifico, indirizzando il paziente all’adeguato livello di intensità di cure
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE
SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO.
Quick look clinico con approccio ABCDE
x Il Posizionamento del soggetto semiseduto o “Fowler’s position”
x La Rimozione delle protesi dentarie mobili
x Un primoMonitoraggio ECG (3 derivaz. o con placche DAE) x Il Posizionamento accesso venoso periferico o intraosseo x L’ Esecuzione ECG 12Derivazioni (appena possibile)
x Eventuale cateterismo vescicale per monitoraggio diuresi
Per quanto concerne l’aspetto assistenziale avanzato sono previsti una serie di “step terapeutici” che comprendono sia una terapia di supporto ventilatorio che uno specifico trattamento farmacologico.
Supporto assistenziale Ventilatorio
- 1° Step: FR > 20 < 30
Ossigenoterapia in Maschera ad alti flussi (12-15 l/min)
- 2° Step: FR ≥ 30
Casco CPAP/ Boussignac in Mask con elevata FiO2
- 3° Step: FR > 35/GCS ≤ 12
Assistenza Ventilatoria Manuale con AMBU o NIV con apposito ventilatore (qualora disponibile)
- 4° Step: FR > 35/GCS ≤ 8 e SaO2< 85
necessaria IOT con ventilazione artificiale
La scelta dell’intubazione tracheale sul territorio risulta quale necessità terapeutica ineluttabile in alcune situazioni e va correttamente ponderata con la situazione clinica, considerati i rischi intrinseci della manovra su pazienti così impegnati.
Il successivo trasporto del paziente non condizionato nelle vie aeree deve sempre avvenire con un corretto posizionamento semiortopnoico e continuando la terapia necessaria.
Supporto assistenziale Farmacologico (acronimo OMDNA)
Ossigeno: ad Alti Flussi (12-15 l/min)
Morfina: da 2,5 a 10 mg e.v. La sua somministrazione EV riduce il post-carico, l’ansia, la percezione di dispnea, l’eventuale dolore coronarico. Rimane controindicata nei disturbi della coscienza, asma, BPCO grave, PAS < 100 mmHg)
Diuretici d’ansa [Furosemide]: 20 – 40 mg. Per ridurre primariamente la volemia Nitroderivati [Nitroglicerina]: 1-2 puff sbl o 10 mcg ev ripetibile secondo risposta; riduce il pre-carico e il lavoro cardiaco (se PAS > 100 mmHg)
Amine Simpaticomimetiche [Dopamina]: 5 – 10 mcg/kg/min ev; dall’effetto vasodilatatore fino all’effetto inotropo positivo
Se alterazioni del ritmo: ventricolari e sopra-ventricolari si può somministrare: Amiodarone 5mg/kg e.v. in 20 minuti.
In particolare, a seconda della variante descritta, la terapia farmacologica prevede la scelta interventistica farmacologica secondo questo schema:
Variante1 (PAS > 100):
OMDN(A)
Variante2, (PAS = 70 – 100):
ODN(A) Variante3,
(PAS < 70): ODA +
Noradrenalina se disponibile [0,05 – 0,25 mcg/kg/min] + assistenza ventilatoria artificiale
Terapia organizzativa
Poiché l’arrivo in PS/DEA deve prevedere una “Fast-Track” per la Sala Urgenza (o la Terapia intensiva nei pazienti intubati), la Centrale Operativa, dovrà adoperarsi per dirigere il mezzo di soccorso verso l’ospedale più idoneo a gestire tale paziente, aggiornando la postazione di triage sul codice di arrivo e sulle condizioni cliniche in tempo reale del paziente da accettare.
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
In caso di pazienti con EPA e Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva la somministrazione di ossigeno ad alti flussi può esitare in depressione respiratorie ed apnea,
per depressione dei centri respiratori sensibili al CO2. In questi casi ossigeno-tera- pia va iniziata a bassi flussi (1-2lt/min) utilizzando maschera Venturi (concentrazi- one 24%) con livelli di saturazione non superiori al 90%.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x Sebbene la terapia respiratoria più indicata per questa patologia sia in molti casi il supporto ventilatorio (CPAP/NIV), spesso per indisponibilità delle attrezzature, per le difficoltà di trasporto o per intolleranza del paziente è necessario ricorrere alla sola ossigenoterapia in maschera; in tali evenienze i presidi indicati sono le maschere con reservoir, specie quelli con valvola unidirezionale, alimentata con flussi adeguati (>8 l/min) in grado di garantire le massime concentrazioni inspiratorie (80-90%).
x Nei casi più complicati dal lato ipossiemico è utile un supporto ventilatorio manuale prolungato con pallone di rianimazione e reservoire-bag in alternativa alla IOT o in attesa del condizionamento completo delle vie aeree.