L’utilizzo dell’ecografia secondo protocollo RUSH esteso, in pazienti con shock in- differenziato consente una rapida valutazione delle cause reversibili di shock ed in arresto cardiaco e migliora la diagnosi accurata di ipotensione indifferenziata. Considerato che epidemiologicamente in Italia prevalgono i quadri di shock setti- co-distributivo sostanzialmente è raccomandato esaminare prima la vena cava e poi il cuore.

Attraverso il protocollo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) esteso, sarà possibile acquisire gli elementi per la corretta valutazione del quadro clinico del paziente. Ciò avviene metodologicamente utilizzando la valutazione delle seguenti aree:

x “la pompa”, ovvero il cuore,

x “il serbatoio” ovvero lo stato del volume vascolare,

x “i tubi” cioè i distretti vascolari.

I DISTRETTI ANATOMICI DI VALUTAZIONE

Il Cuore

Nella valutazione del paziente in stato di shock è importante valutare l’asset cardiaco, definito per semplicità “la pompa” tramite le tre viste classiche: A. l’asse parasternale lungo e corto, B.l o subxifoideo C.l’apicale

L’esame cardiaco va indirizzato su tre obiettivi specifici:

1. versamento pericardico
2. dilatazione ventricolare destra
3. contrattilità ventricolare sinistra

Un versamento pericardico può essere confuso con un effusione pleurica, cosa non da poco per l’orientamento diagnostico.

Sulla scansione parasternale asse lungo, un’attenta valutazione del fluido in relazione con l’aorta discendente ci farà osservare il liquido pericardico anteriormente e posteriormente a ridosso dell’aorta discendente.

In alternativa il liquido pleurico potrà essere visibile posteriormente al pericardio distale ed alla aorta discendente in comparto pertanto separato.

Se viene identificato un versamento pericardico, il passo successivo è valutare il cuore per segni di tamponamento, ovvero quando l’alta pressione all’interno del pericardio impedisca al cuore di espandersi e riempirsi completamente durante la fase di rilassamento del ciclo cardiaco.

1. Osserveremo il sacco pericardico per determinare se il paziente ha un versamento, che può essere la causa di sintomi.

Piccole effusioni possono essere viste come una striscia sottile all’interno dello spazio pericardico, mentre le massive tendono ad avvolgere circonferenzialmente il cuore.

• A causa della pressione relativamente inferiore nella parte destra del cuore, il segno evidenziabile di tamponamento è il movimento anomalo della parte destra del cuore nella fase di compressione diastolica.

Anche la vena cava inferiore (IVC) può essere valutata per ulteriori segni di conferma di tamponamento e darà una rapida valutazione della forza della “pompa” utile per valutare eventuali interventi.

• L’esame si concentra infine sulla valutazione della qualità/quantità di movimento della parte sinistra ed in particolare delle pareti ventricolari, mediante una stima del cambiamento di volume dalla diastole alla sistole. Il ventricolo che di norma esercita una buona contrattilità, farà invece rilevare un notevole cambiamento volumetrico tra i due cicli; infatti il cuore in difficoltà avrà soltanto una piccola variazione percentuale nel movimento delle pareti tra la diastole e la sistole.

Il cuore inoltre potrà anche essere dilatato in termini di dimensioni.

Sulla base di queste valutazioni, la contrattilità d’organo può essere categorizzata  in : 1. normale, 2. lieve-moderatamente diminuita, 3. gravemente diminuita, 4. iperdinamica

La quarta categoria, conosciuta come iperdinamica, evidenzia invece piccole camere e vigorose contrazioni ipercinetiche che possono obliterare il ventricolo in sistole. Questo ultima situazione è spesso vista negli shock distributivi o negli stati ipovolemici.

2/3) Dimensione dei ventricoli

Qualsiasi condizione che causi un aumento improvviso della pressione all’interno del circuito vascolare polmonare provocherà una dilatazione acuta del lato destro del cuore. Sull’ecocardiografia il valore del rapporto normale ventricolo sinistro-destro è 1: 0,6. La dilatazione del ventricolo destro, specialmente ove si abbia una dimensione maggiore del ventricolo sinistro, può essere segno di un embolia polmonare nel paziente ipoteso. Quando però la parete del ventricolo destro è ispessita rispetto a quella del controlaterale, la dilatazione del ventricolo destro può essere più indicativa di una malattia cronica come l’ipertensione polmonare di vecchia data. Inoltre, la deflessione del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro segnala pressioni più elevate all’interno del lato destro del cuore e dell’arteria polmonare In questa situazione, l’esame dovrebbe procedere direttamente alla valutazione delle vene delle gambe per evidenziare una trombosi venosa profonda (TVP).

ESTESA

Arresto Cardiaco e PEA

Nell’arresto cardiaco l’utilizzo dell’ecografo ha particolare rilevanza.

È necessario valutare l’attività elettrica senza polso (“pulseless electrical activity” o PEA); questa è una condizione clinica che si basa su tre pilastri fondamentali: 1) paziente non cosciente, 2) polso non rilevabile, 3) presenza all’ECG di un’attività elettrica dalla quale ci si potrebbe aspettare normalmente un polso palpabile.

La PEA costituisce il primo ritmo rilevato nel 19-30% dei pazienti in arresto, a seconda della casistica (Cobb 2002, Peberdy 2003, Mader 2012).Le linee guida ILCOR propongono uno schema mnemonico detto delle 5 t e delle 5 H .

L’attività elettrica senza polso, la VF occulta e l’asistolia sono simili all’ECG ma richiedono trattamenti diversi.

I casi clinici hanno infatti indicato il beneficio degli ultrasuoni nel rilevare la VF oc- culta (a basso voltaggio) che è apparsa come asistolia sull’ECG e ha permesso un trattamento adeguato con la defibrillazione.

La domanda operativa che resta comunque aperta si concentra su come differenziare la pseudo PEA rispetto alla VF occulta quando entrambe non generano gittata cardiaca.

A fronte di questo quesito le linee guida dell’American Heart Association non raccomandano di erogare lo shock per l’asistolia o la PEA, ma consigliano la somministrazione della defibrillazione elettrica nei pazienti con arresto in PEA nella fase compensativa.

L’ecografia svolge quindi un ruolo importante in questi scenari di shock cardiaco e shock non defibrillabili poiché consente ai medici di escludere rapidamente cause potenzialmente reversibili di shock cardiogenico, ipovolemia, tamponamento cardiaco, pneumotorace ed emotorace.

Nel corso del massaggio cardiaco a mezzo di approccio sotto xifoideo è possibile valutare la corretta esecuzione delle compressioni (nel corso del massaggio e senza interruzione delle stesse).

SCHEMI RIASSUNTIVI

Ultrasuoni nell’arresto cardiaco:

• Il tubo endotracheale è nella trachea?
• È presente uno pneumotorace?
• C’è movimento cardiaco?
• La contrattilità ventricolo sinistro è normale? iper? ipo?
• È presente fluido pericardico? Vi sono segni di tamponamento?

Ultrasuoni nel paziente peri-arresto verificare :

• condizioni di ipovolemia
• tamponamento pericardico
• pneumotorace iperteso
• embolia polmonare
• disfunzione/insufficienza miocardica
• shock distributivo (anafilassi, sepsi, neurogeno)

Arresto cardiaco visione sub xifoidea (movimento miocardio e valvole)

• Comunicare al Team di contare sino a 10 mentre si cerca di valutare la contrattilità cardiaca,
• Nessun movimento continuare CPR e ALS,
• Movimento ma nessuna causa associata somministrazione farmacologica e valutare il polso ed eventuale ROSC,
• Movimento, con individuazione di causa reversibile (5T e 5H) terapia specifica

Il Volume Vascolare

Lo stato di riempimento dei distretti relativi viene valutato studiando:

• la vena cava inferiore
• le vene giugulari interne.

Integrando in questo secondo protocollo quanto già descritto sommariamente nell’ e-FAST, per visualizzare l’IVC, la sonda viene posizionata nella posizione standard sub xifoidea con visualizzazione a 4 camere per identificare prima il ventricolo destro e l’atrio destro. La sonda viene quindi ruotata posteriormente verso la colonna vertebrale con il marcatore orientato lateralmente, esaminando la confluenza dell’IVC con l’atrio destro. In addome la vena cava inferiore va ricercata alla confluenza delle tre vene epatiche con l’IVC. Il diametro dell’IVC dovrebbe essere valutato appena caudalmente in una posizione a circa 2 cm dalla giunzione dell’atrio destro e IVC.

L’IVC va osservata anche sul piano dell’asse lungo ove si trova direttamente a destra dell’aorta e può essere differenziato per le sue pareti più sottili e per la variazione del flusso respiratorio anche nello studio Color Doppler.

Mentre il paziente respira, l’IVC avrà un normale collasso ispiratorio, dovuto alla pressione negativa generata nel torace dall’ispirazione, che porta ad un aumento del flusso sanguigno dalla cavità addominale a quella toracica; va precisato come tale aspetto potrebbe essere appena visibile nel caso di pazienti obesi o con patologie respiratorie.

Questa variazione respiratoria, nei casi dubbi, può essere risolta, qualora il paziente non versi in situazione di scadimento cognitivo, facendo adottare la posizione di sniffing o facendo fare una profonda inspirazione. L’ecografia M-mode dell’IVC fornisce un mezzo eccellente per misurare e documentare il grado di collasso IVC inspiratorio.

Le linee guida pubblicate di recente introduzione supportano l’uso generale della valutazione delle dimensioni dell’IVC e della sua collassabilità nella valutazione della pressione venosa centrale PVC.

A. I valori di riferimento indicano come un diametro della vena cava inferiore <2.1 cm che collassa oltre il 50% con inspirazione profonda si correlano ad una Pressione Venosa Centrale (CVP) di 3 mm Hg (range 0-5 mm Hg), come può essere osservato negli stati di shock ipovolemici e distributivi.

B. Una cava con un diametro > 2,1 cm e che collassa meno del 50% con inspirazione profonda, suggerisce un’elevata pressione CVP di 15 mm Hg (intervallo 10-20 mm Hg).

C. Il paziente intubato, che riceve la ventilazione a pressione positiva, darà invece luogo ad una dinamica respiratoria invertita. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti intubati, le dimensioni della cava sono decisamente più grandi e con una variazione in inspirazione espirazione assai meno variabile. Sarebbe raccomandata anche la scansione trasversa della cava, poiché una singola misurazione longitudinale può essere fuori asse, sottostimando in modo errato la dimensione del vaso.

D. Nel paziente in cui coesista una distensione gassosa addominale che precluda un’adeguata valutazione della cava si passerà alla valutazione delle vene giugulari interne che possono essere valutate in una scansione che preveda la testa del paziente elevata a 30 gradi. Per la valutazione del volume, si dovrebbe esaminare sia lo stato di riempimento delle vene sia le condizioni di distensione delle stesse in senso longitudinale, sia la variazione percentuale di questi parametri con la dinamica respiratoria. Devono essere valutate sia le vene di destra che di sinistra. Una vena giugulare di piccolo calibro, con un livello di collassamento basso in ispirazione, si correla bene con un CVP bassa. Viceversa, una vena che è dilatata cranialmente all’angolo della mascella, con piccolo collasso inspiratorio, indica una CVP elevata.

L’ecografia polmonare può integrare con l’imaging l’ipotesi edema polmonare come segno indicativo di “sovraccarico del serbatoio” e “fughe di serbatoio” con accumulo di liquido nel parenchima polmonare.

L’esame può essere eseguito per migliore visualizzazione e gestione clinica a paziente seduto od in posizione semi ortostatica.

Per valutare l’edema polmonare con gli ultrasuoni, i polmoni vengono scansionati con un trasduttore posto sul torace in sede anterolaterale tra gli interspazi tra la seconda e la quinta costola.

Esaminando i polmoni da una scansione più laterale, o anche da un approccio posteriore, che aumenta la sensibilità di questa tecnica, rileviamo un particolare tipo di artefatto chiamato linee B.

Premettiamo ai fini metodologici come il polmone, composto di liquido, aria e tessuto polmonare è ecograficamente di difficile esplorabilità diretta, come gli organi parenchimatosi, ma la differenza dell’aliquota liquido\gas sono altresì in grado di fornire elementi secondari specifici di situazioni patologiche.

Man mano che la parte liquida diventa prevalente, gli artefatti orizzontali (le linee A) sono sostituiti da figure verticali (linee B).

Le linee B sono delle linee a coda di cometa, quindi iperecogene e rettilinee, che sorgono dalla linea pleurica, e si muovono insieme allo sliding pleurico, cancellano le linee A e arrivano alla base dello schermo ovvero distalmente rispetto alla superficie (tali valutazioni vengono meglio supportate con esami condotti con sonde a bassa frequenza ed alta penetranza).

Se non sono presenti tutte queste caratteristiche non possiamo parlare di linee B: questo ci permette di differenziarle da altre linee verticali che si ritrovano in altre situazioni come le linee:

• E (sorgono dal sottocute e si hanno nell’enfisema sottocutaneo),
• C (sorgono appena sotto ad un addensamento e non dalla linea pleurica)
• Z (non cancellano le linee A e non arrivano fino alla fine dello schermo: non hanno nessun significato patologico).

Ricordiamoci che quando abbiamo un aumento della componente liquida nel polmone, abbiamo una patologia correlata ad edema polmonare acuto, a polmonite, all’ARDS, o alla contusione polmonare, fino ai tumori, per citare i più importanti, e tutte queste ipotesi vanno confermate dalla situazione clinica del paziente.

Quindi:

1. le linee B sono utili per diagnosticare una serie di patologie di rilevanza,
2. le linee B sono specifiche al 100% ma sono relativamente poco sensibili (85% circa).

Nella pratica clinica dobbiamo pertanto valutare nel paziente dispnoico l’assenza di linee B, che non ha il significato assoluto di negatività per EPA, così come il rilevarle non implica in automatico di trovarci di fronte ad una positività per EPA; tale diagnosi va infatti sempre e comunque integrata dall’esame clinico.

Infatti nell’edema polmonare acuto, il polmone deve essere studiato in tutti i quadranti in cui abbiamo diviso i due emitoraci. Per poter far diagnosi ecografica di edema polmonare acuto o, meglio, di sindrome alveolo interstiziale è necessario trova- re più di 3 linee B in un quadrante, ed in due o più quadranti anteriori, in entrambi gli emitoraci. Trovare linee B nel quadrante superiore di un emitorace e nel quadrante inferiore del polmone controlaterale risulta invece l’aspetto tipico della BPCO, cioè zone limitate in cui la componente liquida è aumentata, accanto a zone invece con rapporto aria/fluido normale.

L’edema polmonare acuto EPA, è una patologia legata essenzialmente ad una variazione di pressione che determina un aumento dell’aliquota fluida e quindi interessa entrambi i polmoni in maniera omogenea, partendo dalle basi per arrivare agli ilii, l’osservazione integrata del cuore difficilmente darà luogo ad un imaging normale, e di pari la vena cava inferiore sarà dilatata (superiore a 2 cm) con un indice di collassamento inferiore al 50%.

Le linee B inoltre sono in relazione alla gravità del quadro clinico. Maggiori sono le linee B e più grave è il quadro clinico fino ad arrivare al polmone totalmente bianco. Fondamentale risulta ricordare come le linee B risentano molto precocemente della terapia, prima ancora del miglioramento clinico del paziente, dato quindi di parti- colare sensibilità.

I Vasi

In approfondimento del capitolo specifico svolto nel protocollo eFAST, nel RUSH esteso si osserva prima il comparto arterioso del sistema circolatorio, e quindi il venoso.

Un aneurisma aortico addominale rotto (AAA) o una dissezione aortica, sono cause di ipotensione che mettono in pericolo la vita. La sopravvivenza di questi pazienti può essere spesso misurata in minuti e la capacità di diagnosticare rapidamente queste malattie è cruciale.

L’esame dell’aorta addominale è essenziale per escludere un aneurisma, prestando particolare attenzione all’aorta al di sotto delle arterie renali dove si trovano la maggior parte degli elementi patologici. La diagnosi si pone quando il diametro del vaso supera i 3 cm. Le misurazioni dovrebbero essere ottenute sul piano dell’asse corto, misurando il diametro massimo dell’aorta dalla parete interna all’altra parete interna del vaso e dovrebbero includere qualsiasi trombo presente nell’ arteria.

Aneurismi più piccoli possono essere sintomatici, sebbene la rottura sia più comune con aneurismi di dimensioni superiori a 5 cm; la rottura di un AAA si verifica in genere nello spazio retroperitoneale, che, come già detto, è un’area difficile da visualizzare con gli ultrasuoni.

Un’altra parte cruciale del protocollo è la valutazione per una dissezione aortica. I reperti ecografici che suggeriscono la diagnosi includono la presenza della dilatazione della radice aortica e un lembo intimale aortico. In sequenza si dovrebbero evidenziare: secondo la scansione parasternale dell’asse lungo del cuore una valutazione della radice aortica prossimale, che in generale dovrebbe misurare meno di 3,8 cm. Ricordiamo che in questo caso dal territorio dovrebbe essere celere l’avvio ad un reparto di chirurgia vascolare.

Malattia Tromboembolica -Trombosi Venosa/Embolia Polmonare

Se un evento tromboembolico è sospettato come causa di uno shock, il passo successivo dovrebbe essere la valutazione del comparto venoso.

Poiché la maggior parte degli emboli polmonari proviene da una DVT (trombosi venosa profonda) degli arti inferiori, l’esame si concentrerà su una valutazione di compressione limitata di aree specifiche della gamba. L’ecografia con la compressione semplice, che utilizza una sonda lineare ad alta frequenza per applicare una pressione diretta alla vena, ha una buona sensibilità generale per il rilevamento di DVT. Una vena non patologica collasserà completamente con una semplice compressio- neecografia CUS (compression ultra sound). Al contrario, un coagulo di sangue formerà una massa all’interno del lume della vena. Il reperto patognomonico della DVT è la compressione incompleta od assente delle pareti anteriore e posteriore della vena. È stato riscontrato che l’esame DVT per quanto limitato ha un’accuratezza elevata per la valutazione del coagulo all’interno delle vene delle gambe e può essere rapidamente eseguito. L’esame si concentra sulla vena femorale comune, sulla vena femorale prossimale della coscia e sulla vena poplitea dietro al ginocchio.

Pneumotorace

Lo pneumotorace iperteso è caratterizzato dall’aumentata pressione toracica. Una sonda lineare ad alta frequenza è posizionata nel punto più anteriore del torace per identificare la linea pleurica. Questa è una linea orizzontale ecogena, situata a circa mezzo centimetro di profondità dalle costole. La linea pleurica si svolge nella pleura

viscerale e parietale opposta; nel polmone normale, la pleura viscerale e parietale può essere vista scorrere l’una contro l’altra, con un aspetto “scintillante” mentre il paziente respira.

Gli artefatti “a coda di cometa”, o linee iperecogene verticali, possono essere visti estendersi posteriormente dalla pleura controlaterale. La presenza di un polmone che evidenzia lo scorrimento e le code di cometa esclude uno pneumotorace. Al contrario, uno pneumotorace che determina la raccolta di aria tra gli strati della pleura parietale e viscerale, impedisce al raggio ultrasonico di rilevare il normale scorrimento polmonare (sliding pleurico)e le code della cometa verticale.

La linea pleurica consisterà del solo strato parietale, visto come una singola linea stazionaria. Mentre la linea può essere vista spostarsi anteriormente e posteriormente a causa di movimenti paradossi della parete toracica, spesso osservati in casi di grave difficoltà respiratoria, il caratteristico scorrimento orizzontale della linea pleurica non sarà più visibile.

La presenza o l’assenza di scorrimento polmonare può essere rappresentata graficamente usando l’ M-mode. Un’immagine normale raffigurerà “onde sulla spiaggia”. Più vicino alla sonda, la parete toracica anteriore stazionaria mostra uno schema lineare, mentre quella posteriore alla linea pleurica con la presenza del movimento polmonare dimostra un pattern irregolare e granulare. Nello pneumotorace, l’ecografia in modalità M mostrerà solo linee orizzontali ripetute, indicando una mancanza di scorrimento polmonare in un risultato noto come “codice a barre”.