Si definisce pneumotorace (PNX) la presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca collasso parziale o completo del polmone.
Cenni Clinici
Lo pneumotorace può verificarsi spontaneamente o causa di una malattia polmonare, o secondariamente ad un trauma o come complicanza di alcune procedure cliniche.
Classificazione ed eziologia
x PNX spontaneo primario: le cause sono sconosciute, e spesso colpisce la persona sana, che non ha patologie polmonari. I soggetti più colpiti sono le persone di sesso maschile, sotto i 40 anni, alti e magri, con il tabagismo come fattore di rischio. Ha un’alta frequenza di recidiva;
x PNX spontaneo secondario: secondario a malattie polmonari;
x PNX traumatico: è secondario a trauma contusivo o penetrante del torace;
x PNX iatrogeno: è secondario a manovre mediche;
x PNX iperteso: è secondario alla formazione di un meccanismo a valvola nella sede di lesione del parenchima polmonare che causa il PNX con il passaggio di aria nel cavo pleurico e non la fuoriuscita. Si viene a creare un aumento di pressione nello spazio pleurico, il successivo collasso del polmone, lo spostamento del mediastino e degli organi verso il lato opposto della lesione, la riduzione progressiva del “pre-carico”, fino a determinare in breve tempo, l’arresto cardiaco in genere per dissociazione elettromeccanica (PEA). Questa è una tipica situazione pericolosa per la vita del paziente che può verificarsi sia sul territorio, sia durante il trasporto che nella fase precoce intraospedaliera.
Sintomatologia e diagnosi
La sintomatologia è la medesima nei diversi tipi di PNX e può iniziare con sintomi sfuggenti per diventare nel tempo ingravescente; i segni ed i sintomi elencati in relazione alla progressiva gravità della patologia sono:
x dolore toracico;
x dispnea ingravescente;
x tachipnea;
x cardiopalmo;
x tachicardia
x riduzione o assenza del murmure vescicolare da un lato o da entrambe i lati (molta attenzione a situazioni patologiche pregresse);
x enfisema sottocutaneo;
x asimmetria toracica;
x giugulari turgide;
x cianosi;
x stato ansioso;
x assenza di polso radiale o grave ipotensione (in assenza di altre cause locali o generali);
x deviazione tracheale;
x SpO2 bassa o non rilevabile;
x stato confusionale e letargia secondario all’ipossia e ipercapnia;
x coma;
x arresto cardio circolatorio.
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. In emergenza territoriale può essere anche utilizzata l’ecografia (qualora disponibile), ovviamente eseguita da personale preventivamente addestrato ed esperiente, che permette di diagnosticare la presenza di PNX e, in alcuni casi, di quantificarne l’entità.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possi- bili diagnosi differenziali.
La tipologia di trattamento del PNX varia in funzione del quadro clinico e della sintomatologia del paziente e delle dimensioni del PNX nonché dalle condizioni cliniche della persona.
Il PNX viene di norma trattato con l’inserimento di un drenaggio toracico.
In ambito territoriale, tutte le situazioni nelle quali può essere presente un pneumotorace, ma che non abbiano interessato entrambi i sistemi, respiratorio e circolatorio con la loro compromissione, si sceglie un trattamento conservativo con l’accompagnamento del paziente in una struttura ospedaliera ove sia possibile l’approfondimento diagnostico e il successivo trattamento invasivo.
Nel caso vi sia presenza di segni che fanno sospettare un pneumotorace iperteso, con compromissione respiratoria/grave compromissione emodinamica, è necessario effettuare un trattamento immediato salvavita con la decompressione pleurica d’emergenza, per evitare il progredire delle complicazioni che possono esitare in arresto cardiaco.
Decompressione pleurica d’emergenza
È una manovra salvavita che può viene effettuata inserendo un apposito drenaggio toracico nel secondo spazio intercostale sul margine della terza costa, all’altezza della linea emiclaveare, dell’emitorace in cui il paziente non ventila. Si utilizza questa zona perché non sono presenti strutture importanti che rischiano di essere lesionate. In assenza di apposito drenaggio e trattandosi di manovra salvavita è possibile utilizzare un ago cannula di almeno 14 -16 Gauge.
Appena inserito l’ago, fuoriesce immediatamente dell’aria, che sta ad indicare la de- tensione della pressione intratoracica. Affinché l’aria non rientri nel cavo pleurico è necessario posizionare anche una valvola unidirezionale (Valvola di Heimlich) che impedisce il continuo rifornimento.
Situazioni particolari
Nel caso di emotorace i segni e sintomi sono quelli di uno shock ipovolemico associati a un quadro di grave insufficienza respiratoria (assenza o riduzione del murmure vescicolare omolateralmente alla lesione e asimmetria respiratoria).
Nello spazio pleurico possono raccogliersi fino a 3 litri di sangue. Il trattamento dell’emotorace massivo è chirurgico; pertanto all’ossigenoterapia ad elevati flussi, all’eventuale ventilazione assistita e al trattamento dello shock ipovolemico, va associato un rapido trasporto verso una struttura ospedaliera in grado di intervenire chirurgicamente in emergenza.
Il PNX aperto è secondario a una soluzione di continuo della parete toracica dovuta a lesioni penetranti con danno alla pleura parietale e successivo ingresso di aria nella cavità pleurica (es. ferita d’arma bianca). Se l’aria non ha la possibilità di fuoriuscire il polmone può collassare ed il volume d’aria penetrato può spostare il mediastino, comprimendo l’emitorace controlaterale (pneumotorace iperteso).
Oltre ai segni e sintomi comuni a tutti i PNX si possono avere:
x ferita soffiante a livello della gabbia toracica;
x dolore in sede della lesione.
Il trattamento prevede la chiusura della ferita sul torace applicando una medicazione sigillata su tre lati, mentre un lato DEVE rimanere aperto per evitare l’insorgenza di un PNX iperteso.