L’ ipotermia corrisponde ad una riduzione della temperatura corporea (temperatura corporea centrale) < 35 C° determinata da una dispersione di calore, dall’esposizione a basse temperature, dalla diminuzione della produzione di calore o a una combinazione di queste cause

DENOMINAZIONE DI RIFERIMENTO NELLE DIVERSE CLASSIFICAZIONI

– Ipotermia primaria – Ipotermia secondaria – Congelamento – Ipotermia primaria in immersione – Ipotermia primaria non in immersione.

Le ipotermie secondarie, sono possibili in presenza di alcune patologie quali: ipotiroidismo, ipopituarismo , iposurrenalismo , ipoglicemia e altre cause metaboliche, tumori del snc e di altre cause di alterazioni ipotalamiche, assunzione di alcool e/o antidepressivi e/o benzodiazepine e/o fenotiazine, intossicazioni da varie sostanze, in caso di ustioni e di altre cause di alterata integrità cutanea, in caso di anziani e bambini o in caso di pazienti con alterato rapporto massa/superficie o in caso di spiccata carenza di tessuto sottocutaneo, dopo interventi operatori prolungati.

x Ipotermia lieve (35c°-32 c°)

x Ipotermia moderata (32 c°- 28 C°)

x Ipotermia grave (sotto i 28 c°)

Cenni Clinici

La sintomatologia è varia e di solito si presenta in miscellanea; la letteratura riporta: ACC, apnea, bradipnea, ipoventilazione, perdita dei riflessi e motilità, obnubilamento, letargia, bradicardia e ipotensione, FA e altre aritmie , midriasi, assenza di brividi, cute vasocostretta e fredda, intensificazione del brivido, rigidità muscolare, disartria , amnesie, confusione, dispercezioni, tachipnea, iperventilazione.

La valutazione telefonica deve comprendere le IPA; spesso è la situazione ambientale che giuda al sospetto l’operatore.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE

Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.

1. Quick look clinico con approccio ABCDE
2. Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali
3. Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali.

TERAPIA INDICATA IN EMERGENZA

Occorre porre sempre un elevato indice di sospetto in tutti casi in cui il soggetto possa essere stato esposto a temperatura rigide per tempi variamente prolungati o con sintomi riferibili a ipotermia primaria e/o associati a quadri anamnestici che comportino un rischio di ipotermia secondaria.

Rapida valutazione dello stato di coscienza, del respiro, del polso carotideo e della temperatura corporea considerando che:

x L’obiettivo deve essere quello di ricercare un ottimale gestione delle vie aeree e della ventilazione con una precoce intubazione, senza ritardare altresì gli sforzi rianimatori in caso di intubazioni difficili; l’obiettivo di ripristinare e migliorare la perfusione periferica non è di secondaria importanza

x Le basse temperature corporee richiedono tempi di valutazione del polso carotideo temporalmente più lunghi (in caso di dubbi prolunga la ricerca fino a 1’)

x La tecnica di misurazione della T. ottimale è quella effettuata con una sonda esofagea, in alternativa la T. timpanica o rettale. Vista l’imprecisione (con temperature inferiori 35 C°), dei termometri normalmente in uso sui MS, occorre prudenza e una verifica ripetuta, nel dubbio si trasporta rianimando

x È necessario sospettare la possibilità di dinamiche lesive importanti, ed è in- dispensabile, almeno che sia stato possibile escluderne la presenza, condurre tutte le fasi rianimatorie mantenendo una neutralità cella colonna vertebrale, un controllo manuale del capo, utilizzando la manovra di log roll e apponendo un collare cervicale

x Le particolarità dei processi fisiopatologici e della risposta ai farmaci che si attuano progressivamente alla diminuizione della T. corporea degli organi interni determinano specifiche variazioni dei protocolli ALS: Il cuore ipotermico è meno sensibile all’azione dei farmaci cardioattivi, alla defibrillazione e al pacing transcutaneo; il metabolismo dei farmaci è ritardato con conseguente accumulo di concentrazioni plasmatiche tossiche di tutti i farmaci somministrati ripetutamente. Anche la frequente possibilità della presenza di acidosi respiratoria può causare un’alterata o assente riposta dei farmaci somministrati.

x Occorre attivare un monitoraggio cardiaco 12 D. continuo per l’elevata probabilità di insorgenza di complicanze aritmiche quali l’FV, soprattutto durante la movimentazione del paziente. Occorre tenere conto che le aritmie diverse dall’FV tendono a regredire spontaneamente quando la temperatura interna aumenta e possono non necessitare di un trattamento immediato. Va ricercata l’onda J.

x Il tempo di refill capillare non è attendibile

x Occorre controllare sempre la glicemia in quanto è frequente l’associazione di ipotermia /ipoglicemia e conseguentemente correggerla (gluc 33% 3 fl a bolo ev)

x in caso di ACC: protocollo ALS specifico per l’ipotermia. Ricerca del respiro con il GAS e del polso carotideo (nel dubbio prolunga la ricerca fino a 1’), inizio immediato del MCE e intubazione precoce. Ricerca tempestiva dell’aritmia di arresto. Con temperature > 35 c° vanno applicate le procedure di defibrillazione e somministrazione farmaci standard. Con temperature 30°>T> 35 i tempi di somministrazione dei farmaci cardioattivi vanno raddoppiati (Adrenalina 1 mg ev ogni 6-10’). Con temperature <30 c° e se la FV/TV persiste dopo 3 shock, vanno posticipati ulteriori shock in attesa di riscaldamento; non è indicata la somministrazione di farmaci cardioattivi

x In assenza di un adeguato livello di coscienza, sopore importante/apnea e/o bradipnea: va somministrato 02 con maschera di reservoir 12 l/min, sostenendo la respirazione con ventilazione in Ambu con reservoir; si deve valutare la IOT. Va tenuto presente che la Sp02 può non essere indicativa per le alterazioni derivanti dalla vasocostrizione periferica. Va attuato il monitoraggio ABCDE e le conseguenti rivalutazioni continue della temperatura e della glicemia

x In tutti i pazienti: trattare il pz. trasportandolo su MS mezzo preventivamente riscaldato. Spogliare il paziente rimuovendo tutti gli abiti freddi e umidi e ricoprendo con metallina, o se è disponibile utilizzare la coperta termica (no in caso di ipotermia grave). Reperire un accesso venoso/intraosseo ed iniziare l’infusione di liquidi caldi, soluzione fisiologica 0.9% o Ringer lattato 250 -500 ml ripetuti in 5 /10 min (no in ipotermia grave).

x Ricerca da parte della C.O. della struttura idonea all’ospedalizzazione (DEA at- trezzato CEC)

x In caso di dubbio ed in assenza di risposta, ed anche senza di un riscontro oggettivo della T. vanno prolungate le manovre rianimatorie fino al PS.