La meningite è una malattia infiammatoria delle meningi (pia madre ed aracnoide) e del liquido cerebro-spinale (liquor).
È per lo più una patologia di origine infettiva, ma può anche riconoscere anche cause non infettive come in alcune patologie neoplastiche o nel corso di malattie autoimmuni.
Nei bambini e nei giovani adulti, le cause più frequenti di meningite batterica sono
x Neisseria meningitidis
x Streptococcus pneumoniae
La meningite da N. meningitidis può portare al decesso in poche ore. Le sepsi da N. meningitidis a volte si accompagnano all’infarto emorragico surrenale bilaterale (sindrome di Waterhouse-Friderichsen).
L’Haemophilus influenzae di tipo B, in precedenza la causa più frequente di meningite nei bambini < 6 anni e in assoluto, attualmente è una causa rara di meningite negli Stati Uniti e in Europa, dove è ampiamente utilizzato il vaccino per H. influenzae.
Negli adulti di mezza età e negli anziani la causa più frequente di meningite batterica è
x S. pneumoniae
Con l’età le difese immunitarie calano e i pazienti possono sviluppare la meningite da L. monocytogenes o altri batteri gram-negativi.
Cenni Clinici
Sintomi e segni possono variare a seconda dei diversi agenti etiologici, specialmente in gravità e acutezza. Tuttavia, nella maggioranza dei casi la triade d’esordio è:
x Cefalea
x Febbre
x Rigidità nucale (meningismo)
I pazienti possono anche presentare letargia, rallentamento ideomotorio di nuova insorgenza vomito a getto (vomito cerebrale, indipendente dall’assunzione di cibo e non preceduto da nausea), ipersensibilità agli stimoli luminosi fino al coma.
Il paziente assume un atteggiamento caratteristico “a cane di fucile”, a scopo antalgico, per ridurre il dolore indotto dall’infiammazione delle meningi: immobile, in decubito laterale, con il capo esteso, il dorso curvo in avanti, i muscoli addominali contratti, le cosce flesse sul bacino e le gambe flesse sulle cosce.
In alcuni casi si può osservare un esantema petecchiale o una porpora e il paziente può manifestare anche crisi convulsive. Non raro, inoltre, l’opistotono totale (iperestensione del tronco, oltre che del capo).
Nei neonati e nei bambini i sintomi classici quali febbre, mal di testa e torcicollo possono essere assenti o difficili da determinare e il bambino può solo apparire lento o inattivo, facilmente irritabile con vomito e anoressia. In particolare nel lattante, il rigor nucalis può essere può essere sostituito dalla condizione opposta (nuca ciondolante da ipotonia muscolare) e sarà evidente e di aiuto alla ipotesi diagnostica la tensione della fontanella bregmatica.
La rigidità nucale, tipico segno di irritazione meningea, è la resistenza che si apprezza alla flessione passiva o attiva del collo. La rigidità nucale può avere bisogno di tempo per manifestarsi. Le manovre per apprezzarla, dalla meno alla più sensibile, sono:
x il segno di Kernig (resistenza all’estensione passiva del ginocchio);
x il segno di Brudzinski (flessione completa o parziale delle anche e delle ginoc- chia con la flessione del collo);
x difficoltà ad avvicinare il mento al petto con la bocca chiusa;
x difficoltà ad avvicinare la fronte o il mento al ginocchio.
La rigidità nucale può essere distinta dalla rigidità del collo dovuta ad artrosi della colonna cervicale o da una grave mialgia secondaria ad un’influenza: in questi casi i movimenti del collo sono limitati in tutte le direzioni.
Al contrario, la rigidità nucale da irritazione meningea interessa soprattutto la flessione del collo; pertanto, il collo può generalmente essere ruotato ma non può essere flesso in avanti.
Possono anche essere presenti i segni che suggeriscono un aumento della pressione intracranica: deficit neurologici focali, deterioramento dello stato di coscienza, convulsioni.
Le meningiti virali tendono a presentarsi con quadri meno gravi rispetto alle meningiti batteriche acute. I sintomi comprendono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi si fonda sull’esame del liquido cerebrospinale.
La malattia ha un periodo d’incubazione compreso tra 1 e 7 giorni (generalmente 2 o 3 giorni).
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali
TERAPIA INDICATA IN EMERGENZA: Desametasone, (10 mg per l’adulto e 0,15 mg/ Kg per un massimo di 10 mg nei bambini) determina un beneficio aggiuntivo in termini di sopravvivenza se precocemente associata alla terapia eziologica.
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
La disinfezione ambientale non è richiesta in quanto il meningococco non è in grado di sopravvivere nell’ambiente.
Non è giustificata la chiusura di scuole o altri ambienti comunitari dove il soggetto malato abbia soggiornato.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x SOSPETTARE UNA MENINGITE IN CASO:
Cefalea importante, Febbre alta, Rigidità nucale (meningismo)
x CONSIDERARE UNA MENINGITE IN CASO:
Letargia, Rallentamento ideomotorio di nuova insorgenza, Vomito a getto (vomito cerebrale), Ipersensibilità agli stimoli luminosi, Coma, Postura a cane di fucile, Esantema petecchiale o porpora e il paziente, Crisi convulsive, Opistotono.
x Il bambino può solo apparire lento o inattivo, facilmente irritabile con vomito e anoressia. In particolare nel lattante, il rigor nucalis può essere può essere sostituito dalla condizione opposta (nuca ciondolante da ipotonia muscolare).
x Portare il paziente in struttura provvista di reparto di malattie infettive
x Predisporre profilassi per il personale sanitario esposto alle secrezioni orali (se possibile applicare mascherina di 1° livello al paziente, di 2° livello agli operatori sanitari)
CHEMIOPROFILASSI
Chiunque abbia avuto un contatto prolungato faccia a faccia con un paziente affetto da meningite (per es. familiari, persone con cui ci siano contatti quotidiani, personale medico e altre persone che sono state esposte alle secrezioni orali del paziente) deve essere sottoposto a profilassi dopo l’esposizione.
La profilassi per la meningite da meningococco prevede una delle seguenti opzioni:
x Rifampicina 600 mg (per i bambini > 1 mese, 10 mg/kg; per bambini < 1 mese, 5 mg/kg) PO ogni 12 h per 4 dosi
x Ceftriaxone 250 mg (per i bambini <15 anni, 125 mg) IM per 1 dose
x Per gli adulti, un fluorochinolone (ciprofloxacina o levofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg) 1 dose PO
Per la meningite causata da H.influenzae di tipo B, la chemioprofilassi prevede la somministrazione di rifampicina 20 mg/kg PO 1 volta/die (massimo: 600 mg/die) per 4 die.
Non c’è consenso sulla profilassi nei bambini < 2 anni con esposizione all’asilo. Non è generalmente necessaria la profilassi in caso di contatto con pazienti affetti da meningite da altri tipi di batteri.
Il trattamento delle forme virali prevede misure di supporto, aciclovir se si sospetta un’infezione da herpes simplex e farmaci antiretrovirali se si sospetta un’infezione da HIV.