Per Sindrome Ischemia Acuta degli arti (SIA) si intende quella condizione patologica che si verifica quando in un determinato territorio di un arto superiore o inferiore si realizza un improvviso arresto dell’apporto ematico e quindi di ossigeno, o una riduzione così importante da non consentire la vita e la funzione dei tessuti compresi in quel territorio.
Cenni Clinici
Il quadro clinico delle SIA da embolie e trombosi è caratterizzato dalla comparsa di dolore improvviso acuto lancinante descritto come “pugnalata”, con ipotermia dell’arto e impossibilità a muoverlo.
Gli anglosassoni descrivono il quadro utilizzando le 5 P:
- Pain-dolore
- Pallor-pallore
- Pulselessness-scomparsa o riduzione polsi
- Paresthesias-Parestesie
- Paralysis-Paralisi
Si distinguano 3 gradi di ischemia ad un arto:
GRADO I: ischemia subacuta con manifestazioni cliniche modeste
GRADO II: ischemia incompleta con segni neurologici presenti ma incompleti
GRADO III: ischemia completa con sofferenza tissutale e segni neurologici di anestesia e paralisi.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Istruzioni pre-arrivo. La valutazione telefonica iniziale consente di identificare e istruire i pazienti con DOLORE IMPROVVISO dell’arto e IPOTERMIA distrettuale, inizialmente distale, ma progressivamente estesa all’intero arto, quelli con traumi a rischio di sindrome da rivascolarizzazione, quelli con cardiopatie emboligene che necessitano di tempestivo trasferimento in reparto specialistico.
Intervento sul posto.
SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO
Quick look clinico con approccio ABCDE.
Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.
Stabilizzazione parametri vitali, idratazione del paziente.
Valutazione secondaria:
Anamnesi valutando patologie cardiache concomitanti, presenza di claudicazio intermittens, ipotensione grave, precedente chirurgia, traumi recenti, presenza di aneurismi, patologie ematologiche della coagulazione, tossicosi interruzione di farmaci anticoagulanti, precedenti episodi embolici etc.
Esame obiettivo
x Valutazione del colore degli arti (ischemia pallida, ischemia cianotica).
x Palpazione: va ricercato il gradiente termico per valutare il livello di ostruzione.
x Verifica dei polsi periferici.
x Se disponibile Eco-color doppler valutare la morfologia dell’occlusione, il livello e lo stato dei vasi.
È indicativo di tromboembolia arteriosa nell’arto colpito la marcata ipotermia ed il mancato rilievo di polsi periferici nelle normali sedi di repere, in contrasto con il loro rilievo nell’arto contro‐laterale. Paradigmatico il rilievo delle “6 P” di Pratt:
- Pain = dolore
- Paleness = pallore
- Pulselessness = assenza dei polsi arteriosi
- Paraesthesia = parestesie (disestesie, iperestesia o ipo-anestesia)
- Paralysis = paralisi periferica (deficit motorio più o meno esteso)
- Prostration = sofferenza generale +/- shock
Diagnosi differenziale con le tromboflebiti ischemizzanti (rare) in cui l’ischemia rappresenta l’evoluzione ultima di una preesistente Trombosi Venosa Profonda: le arterie sono indenni ed i polsi arteriosi sono presenti fin quando il “barrage” capillare, estendendosi dal versante venulare a quello arteriolare, non blocca anche il flusso arterioso, impedendo la nutrizione tessutale
Trattamento d’urgenza in loco deve mirare ad arrestare immediatamente la progressione dell’ischemia:
Eparina sodica, in media 7.500 UI = 1,5 ml. e.v., a dosaggio terapeutico, purché non sussistano condizioni che lo controindicano(raddoppiare i valori del PTT).
Ketorolac o Tramadolo ½ f. in bolo e.v. + ½ f. in flebo, (sedare il dolore),
FASCIATURA morbida ARTO con strato di cotone imbottito per limitare i punti di appoggio.
Terapia organizzativa
Comunicazione con Medico di Centrale Operativa 118.
TRASFERIMENTO PRIMARIO con centralizzazione per Consulenza Specialistica di Chirurgia Vascolare e/o Trattamento DEFINITIVO.
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
Inviare il paziente con ischemia agli arti in un ospedale non dotato di centro di chirurgia vascolare.
Nell’ischemia acuta degli arti e sconsigliata la fibrinolisi sistemica.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x La sedazione del dolore con analgesici è raccomandato in caso di ischemia agli arti.
x Appena viene posta diagnosi di ischemia acuta dell’arto è necessario sommini- strare e.v. Eparina sodica 80 UI/Kg e.v.
x La fasciotomia deve essere eseguita tempestivamente in caso di comparsa di segni clinici di sindrome compartimentale.
x È importante ricoverare subito il paziente in un Centro di Chirurgia Vascolare adeguatamente dotato per la prosecuzione dell’iter diagnostico-terapeutico (Eco-Color-Doppler, arteriografia, trombolisi loco-regionale, trombo-embo- lectomia, ecc.).