L’ipertensione endocranica (IH) si verifica quando aumenti volumetrici di uno o più comparti (cervello, liquor e sangue) non vengono sufficientemente compensati dagli altri. IH esercita effetti deleteri per due motivi fondamentali:
x La possibilità di determinare erniazione del tessuto cerebrale (incuneamento cerebrale)
x La compromissione della perfusione cerebrale che espone il cervello ad un potenziale rischio ischemico.
Cenni Clinici
x grave cefalea, repentine alterazioni dell’umore e del comportamento;
x vomito a getto;
x edema papillare (papilla da stasi): segno obiettivo principale ma incostante. All’inizio non si accompagna a perdita dell’acuità visiva ma tardivamente compaiono: amaurosi transitoria e poi cecità da atrofia postpapillitica.
x depressione dello stato di coscienza;
x attività convulsiva;
x ipertensione arteriosa significativa e turbe del ritmo cardiaco (in particolare, la presenza di bradiaritmie associata a ipertensione arteriosa è caratteristica dell’erniazione cerebrale);
x Anisocoria, midriasi bilaterale, soppressione del riflesso fotomotore. È possibile diplopia secondaria a paralisi del VI nervo cranico.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possi- bili diagnosi differenziali
L’obiettivo primario dell’assistenza pre-ospedaliera nell’ipertensione endocranica è la valutazione e la stabilizzazione delle funzioni vitali: la prevenzione ed il trattamento dell’ipossia e dell’ipotensione rappresentano una priorità assoluta.
Airway: pervietà delle vie aeree, assicurata nei pazienti in coma (GCS<8) con l’intubazione oro tracheale. La miorisoluzione con curari deve essere limitata alla procedura e, in casi particolari, mantenuta con farmaci a breve emivita, per permettere l’apertura di una “finestra” di valutazione neurologica.
Breathing: tutti i pazienti intubati devono essere sottoposti a ventilazione control- lata per ottenere un’adeguata ossigenazione (PAO2> 90mmhg, SpO2>95%) e prevenire l’iper/ipo-capnia (PACO2 tra 30 e 35 mmHg).
Non esistono indicazioni all’iperventilazione prolungata e preventiva in assenza di IH.
Nella fase preospedaliera è indicata in presenza di segni clinici di IH (erniazione transtentoriale con comparsa di anisocoria e segni di lato). In tale condizione estrema, l’iperventilazione va associata al mannitolo.
L’ipocapnia moderata (PACO2 tra 30 e 35 mmhg) è considerabile un trattamento relativamente esente da gravi complicanze e frequentemente efficace nel controllare un aumento della PIC. L’ipocapnia marcata (PACO2 tra 25 e 30 mmhg) è un’opzione terapeutica quando l’IH non risponde alla terapia standard.
Circulation: mantenere una PAS > 110 mmHg. Reintegro volemico iniziale con soluzioni isotoniche (fisiologica o ringer lattato), no soluzioni ipotoniche (glucosata al 5%). In caso di deterioramento clinico e segni di erniazione cerebrale, l’iperventilazione ed il mannitolo (boli ripetuti 0,25-1g/kg in 15’-20’) possono essere utilizzati per contenere l’IH e la compressione del tronco encefalico. Monitorare costantemente la PA (la somministrazione di mannitolo può determinare ipotensione e aumento del volume dell’ematoma).
Disability: valutazione neurologica secondo la scala di Glasgow, diametro pupillare e riflesso alla luce.
Exposure: ricerca di lesioni associate.
Monitorare costantemente: ECG, PA, saturimetria arteriosa.
È necessario provvedere laddove necessario, previa assistenza respiratoria, ad una adeguata sedazione ed analgesia:
x Benzodiazepine
- diazepam: 0,03-0,1 mg/kg ev
- midazolam: 0,02-0,3 mg/kg ev, mantenimento 0,05-0,1 mg/kg/min
- lorazepam: 0,02-0,05 mg/kg ev, mantenimento 0,05-0,5 mg/kg/min
x Oppiodi
- Morfina: 2-10 mg e.v.
- Fentanyl: 0,25-1,5 mcg/kg ev,mantenimento 0,3-1,5 mcg/kg/h
DA EVITARE
Reintegro volemico con soluzioni ipotoniche
Non è consigliabile l’uso routinario di diuretici osmotici (mannitolo). Curari: non esistono indicazioni all’utilizzo routinario dei curari.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x Assicurare le vie aeree nei pazienti in coma (GCS <8) con l’intubazione oro tracheale. La miorisoluzione con curari deve essere limitata alla procedura e, in casi particolari, mantenuta con farmaci a breve emivita, per permettere l’apertura di una “finestra” di valutazione neurologica.
x Monitorare costantemente la PA (mantenere una PAS > 110 mmHg).