La sigla NBCRE etichetta eventi di tipo Nucleare, Biologico, Chimico, Radioattivo e/o Esplosivo, “eventi non convenzionali”, per la derivazione dalla terminologia militare in cui si distinguono le armi “convenzionali” (ammesse dalla Convezione di Ginevra) come pistole, bombe, cannoni, ecc., dalle armi “non convenzionali” (non ammesse dalla Convenzione di Ginevra) come, appunto, i gas asfissianti e le armi biologiche

Il ruolo del Sistema di Emergenza 118in scenari NBCRE può essere sintetizzato nel tendere alla “riduzione delle morti evitabili e delle gravi disabilità conseguenti a situazioni di emergenza- urgenza sanitaria NBCR” attraverso l’intervento qualificato con il primo trattamento sul luogo dell’evento e il trasporto protetto all’ospedale competente.

L’evento NBCR è caratterizzato da:

• variabili imprevedibili, come i tempi e la tipologia di insorgenza degli effetti lesivi (tipologia di agente interessato) o le modalità di diffusione (vento, spandi- mento etc.);
• elementi prevedibili come la presenza di siti per la lavorazione di sostanze pericolose o lo stoccaggio di sostanze che in caso di incidente sprigionano agenti tossici (Piani di Emergenza).

Una delle priorità, in occasione di questa tipologia di eventi, è rappresentata dall’identificazione dalla sostanza nociva così da poter mettere in atto le procedure di protezione degli operatori e di soccorso delle vittime oltre che i sistemi di prevenzione per la popolazione non direttamente interessata. Purtroppo, nella maggior parte dei casi, l’identificazione avviene con tempi lunghi (tempi imposti dai sistemi di analisi): proprio per questo motivo è importante che il personale impegnato nelle operazioni di soccorso sia in grado di individuare o sospettare potenziali eventi NB- CRE e di conseguenza conoscere i livelli di protezione adeguati da utilizzare (prevenzione).

Il principale elemento di criticità è rappresentato dalle modalità subdole con le quali un evento NBCR si presenta, è quindi essenziale che il personale di soccorso mantenga sempre un elevato livello di sospetto davanti ad ogni incidente con caratteristiche “anomale”.

In tutti gli scenari NBCR, il maggior rischio è rappresentato dalla contaminazione. È opportuno ricordare che persone contaminate qualora si mescolino tra la popolazione diventano fonte di nuova contaminazione e successiva disseminazione della sostanza nociva.

Tra le varie tipologie d’incidenti che sono compresi nel NBCR, quella più probabile, perché collegata a normali attività industriali, riguarda gli effetti di sostanze chimiche uscite di controllo da un processo produttivo o sversate in conseguenza di un incidente di trasporto.

L’utilizzo dell’arma biologica a scopo terroristico, per le caratteristiche di produzione, conservazione e trasporto degli agenti biologici, rappresenta una eventualità rara, ma resta un evento potenziale; d’altra parte meno improbabile risulta l’incidente con presenza di sostanza biologica che può verificarsi con diversi modi e per la peculiarità delle sostanze utilizzate può manifestare gli effetti anche dopo un notevole periodo quindi con il coinvolgimento ignaro degli stessi soccorritori. È pertanto evidente che è difficile, se non impossibile, fornire un elenco completo di possibili scenari, è più facile individuare alcuni modi con cui gli atti terroristici potrebbero essere compiuti.

L’utilizzo dell’arma nucleare o radiologica o l’incidente con presenza di sostanza radioattiva, va intesa come deliberata o incidentale immissione di sostanze o materiali radioattivi nell’ambiente in grado di arrecare danni biologici all’uomo.

Negli ultimi anni il rischio NR sta assumendo particolare interesse ed attenzione. Il danno prodotto può essere dovuto all’irradiazione corporea esterna e/o alla contaminazione interna in caso d’inalazione o ingestione delle sostanze radioattive utilizzate. La difficoltà di produzione, manipolazione, trasporto e utilizzazione di tale materiale riducono la probabilità di un simile evento pur essendo il terrorismo nucleare, un’evenienza temibile.

Gli agenti chimici sono considerati i più facili e meno costosi da ottenere o produrre, anche se qualche difficoltà s’incontra in fase di conservazione e di stabilizzazione della sostanza stessa. Inoltre, la possibilità di dispersione dipende in gran misura da fattori atmosferici. I terroristi potrebbero attaccare colpendo zone affollate, preferibilmente ambienti chiusi come edifici pubblici, luoghi di riunione, mezzi di trasporto, sfruttando eventualmente impianti di aerazione e climatizzazione; mediante attentati con esplosivi in strutture adibite alla produzione o conservazione di sostanze chimiche per provocare rilasci di materiali tossici e/o nocivi; colpire indirettamente mediante la contaminazione di alimenti, acqua e terreno; in generale ogni modalità sarà sufficiente a diffondere il panico nella popolazione.

Stesso discorso va fatto per la dinamica incidentale negli stessi siti industriali o di stoccaggio.

INCIDENTE CHIMICO

L’incidente chimico è un avvenimento connesso alla (perdita, incendio, esplosione, ecc.) attività industriale che comporti l’uso di una o più sostanze chimiche che dia luogo a un rischio grave, immediato o differito, per l’uomo e per l’ambiente; può essere conseguenza di fenomeni naturali, ma più frequentemente è il risultato, involontario o deliberato, di attività umane; avviene con maggiore probabilità durante i processi di lavorazione industriale, di stoccaggio o nelle varie fasi di trasporto. Tal- volta assume le dimensioni della catastrofe, coinvolgendo la popolazione residente in prossimità dell’impianto, e può avere un impatto ambientale di rilevante importanza. Anche l’incendio di abitazioni o di siti di stoccaggio di materiale di recupero o di scarto libera sostante tossiche ed inquinanti con potenziali effetti nocivi per i pazienti, i soccorritori e la popolazione.

Tali eventi comportano in genere considerevoli rischi per i soccorritori, possono in- generare panico e possono, in alcuni casi, portare anche a effetti tossici tardivi.

Dal punto di vista sanitario è stato definito come incidente chimico qualunque evento imprevisto che comporti l’esposizione acuta di due o più individui a qualunque sostanza non radioattiva, che provochi un danno immediato, la minaccia di un effetto tossico ritardato, oppure la presenza, in due o più individui, di una medesima patologia che possa essere attribuita a un’esposizione.

L’entità di un incidente è definita dalle sue conseguenze, intese come danni sia alle persone sia alle cose;

l’impatto di un incidente sulla comunità, è determinato dalla sua natura, estensione, importanza e durata,

Le conseguenze di un incidente chimico comprendono quelle comuni a qualunque altra catastrofe, alla quale si possono aggiungere alcune conseguenze peculiari, riferibili sia agli aspetti ambientali sia a quelli sanitari:

x Conseguenze sull’uomo, dovute ai danni alla salute, immediati o ritardati, dell’esposizione acuta a sostanze tossiche;

x Conseguenze sull’ambiente, comprendono alterazioni dell’ecosistema di breve, media o lunga durata;

x Danni materiali, costituiti dagli effetti della forza distruttrice dell’evento ini- ziale (incendio, esplosione), danni che riguardano spesso un’area limitata e non ne rappresentano l’aspetto predominante;

x Conseguenze  sull’organizzazione sociale, evacuazioni, blocco o deviazione del traffico, inabilitazione di punti gestionali nevralgici ( caserme, Centrali Operative etc.).

Per l’uomo la conseguenza principale dell’incidente chimico è rappresentata dall’intossicazione, quest’avviene prevalentemente per inalazione e/o contatto cutaneo.

x Nelle immediate vicinanze le vittime, oltre a presentare le conseguenze dell’esposizione ai livelli più elevati (maggiore concentrazione), possono presentare anche danni legati all’insulto traumatico e termico. Questo gruppo di soggetti può essere numericamente limitato, ma affetto da quadri clinici gravi, richiede il soccorso più urgente ma è anche più difficilmente raggiungibile dai soccorritori per i quali l’accesso a tali aree comporta rischio di contaminazione.

x A maggiore distanza la patologia è sempre più unificata (tante vittime con la stessa patologia) e il quadro clinico è differente solo dalle poche variabili che possono condizionare il grado di assorbimento del tossico o la suscettibilità individuale ai suoi effetti. Spesso individuare pazienti realmente interessati dall’effetto tossico risulta difficile in quanto l’effetto “panico” fa si che in molti lamentino sintomatologia simile senza risultare poi realmente interessati dall’evento.

L’esposizione può riguardare una grande varietà di sostanze chimiche o prodotti di reazione e decomposizione delle stesse: possono quindi svilupparsi quadri gravi, complessi e di difficile inquadramento diagnostico-terapeutico, a volte caratterizzati da elevata letalità. La presenza di comorbidità (patologie respiratorie, allergie) possono sviluppare quadri patologici gravi anche in occasione di esposizione a dosi estremamente diluite.

Gli effetti tossici acuti possono essere immediati o ritardati, con un tempo di comparsa dei sintomi molto variabile. Nella maggior parte dei casi possono manifestarsi rapidamente effetti locali, accompagnati, o seguiti a distanza di tempo variabile, da effetti sistemici; in tutti i casi, l’evoluzione del quadro clinico è scarsamente prevedibile nelle prime ore e giorni dopo l’esposizione.

Gli effetti locali sono molto frequenti, colpiscono prevalentemente la cute e, soprattutto, le mucose oculari e dell’albero respiratorio, ne deriva intensa irritazione con edema congiuntivale, faringeo, laringeo, tracheale, bronchiale, alveolare ma si possono presentare anche quadri dal non semplice riconoscimento.

Un elemento importante nel caratterizzare la tossicità dei gas è costituito dalla loro solubilità:

x     gas facilmente solubili nel film liquido che riveste l’epitelio respiratorio determinano, per lo più, effetti immediati localizzati prevalentemente a livello bronchiale;

x     gas poco solubili che non si sciolgono nella mucosa bronchiale, determinano effetti tossici ritardati, in particolare a livello dell’epitelio respiratorio che riveste bronchioli e alveoli causando un quadro di edema polmonare lesionale.

Evidentemente questa differenza di effetti ha valore quando sia inalato un singolo

gas, o più gas a solubilità simile, ma nel caso di fumi da incendio viene in genere inalata una miscela di gas dotati di caratteristiche chimico-fisiche differenti e da questo, discendono quadri clinici diversi che possono instaurarsi in maniera immediata e, in alcuni casi, in forma ritardata rispetto all’esposizione.

Emergenze Tossicologiche

Rispetto ad altri tipi d’incidenti o eventi catastrofici, le emergenze tossicologiche presentano alcune caratteristiche peculiari che riguardano gli effetti ambientali e sanitari, il soccorso specifico e altri piani d’intervento tecnico. Le operazioni di soccorso, compresa la possibile evacuazione della popolazione, sono grandemente influenzate, più che in altre catastrofi, dalle condizioni metereologiche in cui cambiamenti nella direzione del vento, ad esempio, possono costringere a spostare i mezzi di soccorso disposti in prossimità dell’area contaminata così come i Posti Medici Avanzati, le strutture di Decontaminazione e a improvvise variazioni dei piani di evacuazione.

Ciò che infine caratterizza l’incidente chimico, rispetto ad altre catastrofi, è l’enorme variabilità che rende unico ogni evento, di volta in volta dipendente dalla sostanza o dalla miscela di sostanze che ne sono la causa.

Indipendentemente dall’effetto domino, l’incidente chimico ha, inoltre, un’evoluzione non facilmente prevedibile con possibili conseguenze anche a notevole distanza dal luogo dell’evento.

Trasporto di Materiali Pericolosi

l trasporto di merci pericolose è soggetto a norme e regolamenti molto dettagliati, formulati in base al tipo di materiale trasportato e ai mezzi di trasporto utilizzati. Ogni soggetto coinvolto nel trasferimento di merci pericolose (spedizioniere, addetti al carico, trasportatore, destinatario) ha i suoi precisi doveri, dallo speditore che deve provvedere alla classificazione delle merci, alla scelta degli imballaggi (contenitori o cisterne) appropriati riguardo alle caratteristiche di pericolosità delle merci, a fornire al trasportatore tutti i documenti necessari per eseguire il trasporto in sicurezza.

Il trasportatore alla guida di un veicolo su cui è caricata merce pericolosa deve avere il Certificato di Formazione Professionale ADR.

Il Codice Kemler-ONU

Il Kemler-ONU è un codice internazionale posto sulle fiancate e sul retro dei mezzi che trasportano merci pericolose.

Identifica il tipo di materiale trasportato e la pericolosità della stesso.

Nella parte superiore, il numero (Kemler), è composto da due o tre cifre. La prima cifra indica:

x 2 – gas

x 3 – liquido infiammabile x 4 – solido infiammabile x 5 – materia corburente x 6 – materia tossica

x 7 – materia radioattiva

x 8 – materia corrosiva

x 9 – materia pericolosa diversa

La seconda e terza cifra indicano il pericolo secondario:

x 0 – nessun pericolo

x 1 – esplosione

x 2 – emissione di gas

x 3 – infiammabilità

x 5 – proprietà comburenti

x 6 – tossicità

x 8 – corrosività

x 9 – pericolo di esplosione

Il numero d’identificazione del pericolo, preceduto dalla lettera X indica che la materia reagisce pericolosamente con l’acqua.

Nella parte inferiore il numero (ONU) è composto da quattro cifre identificative della materia trasportata, in base alla denominazione chimica ed alla sua classificazione.

INDICATORI DI EVENTO

Avvenuti scoppi o esplosioni con limitati effetti, specialmente in luogo pubblico e/o segnalazione di un dispositivo, un contenitore o un veicolo aeromobile che ha disperso una sostanza nebulizzata o gassosa.

Presenza di Rottami metallici anomali.  Materiali sconosciuti (non spiegabili) simili a bombe-munizioni, contenitori, tubi, ecc. (estranei all’ambiente) specialmente se contengono liquidi (nessuna pioggia recente).

Presenza di Animali, uccelli, pesci morti. Non nel caso di morte occasionale, ma in presenza di numerosi animali morti (selvatici e domestici, piccoli e grandi), uccelli e pesci nella stessa zona.

Assenza di insetti vivi. Se la normale attività d’insetti (terrestri, volanti, e/o d’acqua) è mancante, allora è opportuno controllare la superficie del terreno e/o dell’acqua, la sponda/riva e constatare la presenza di insetti morti. Se si è vicini all’acqua, controllare l’eventuale presenza di pesci o uccelli acquatici morti.

Presenza di Numerosi feriti/malesseri. Numerosi individui presentano sintomi similari, manifestano inspiegabili seri problemi di salute, nel campo dalla nausea al disorientamento, alla difficoltà di respirazione (apparentemente senza causa e senza traumi) sino alla convulsione, alla morte.

Sintomi fisici. Numerosi individui manifestano inspiegabili vesciche acquose, eritemi (simili a punture d’ape), pupille puntiformi, soffocamento, disturbi respiratori e/o infiammazioni o eruzioni cutanee.

Precisi schemi di vittime. Vittime distribuite secondo uno schema che può essere associato con possibili metodi di dispersione di agenti.

Malattie riferite a un’area confinata. Bassi ratei di attacco per persone che lavora- no all’interno rispetto a quelle all’esterno, o all’esterno rispetto a quelle all’interno, in funzione della localizzazione iniziale dell’evento.

Gocciolamenti anomali di liquidi. Numerose superfici presentano gocce o pellicole oleose; numerose superfici d’acqua hanno una pellicola oleosa (nessuna pioggia recente).

Aree che appaiono di aspetto differente. Non solo una porzione di erba morta, ma alberi, arbusti, cespugli, colture alimentari, e/o prati che sono morti, scoloriti o ap- passiti (non al momento siccità).

Odori inspiegabili. L’odore può andare dalla frutta ai fiori, a intenso/pungente all’aglio, a mandorle amare/seme di pesca al fieno falciato da poco. È importante notare che l’odore particolare è completamente estraneo come tipo rispetto all’area al contorno. Nuvole basse. Condizioni di nuvole basse simili a nebbia non spiegabili con quanto presente al loro contorno.

Approccio in sicurezza

Rispetto a un intervento ordinario, l’attentato sarà molto più ricco d’imprevisti e coinvolgerà probabilmente un sito densamente popolato.

È probabile che all’arrivo le squadre di soccorso si trovino di fronte uno scenario con un elevato numero di persone coinvolte (traumatizzati, contaminati chimicamente, con effetti psicosomatici, ecc.) e che debbano affrontare notevoli problematiche, non solo tecniche, per il controllo della scena.

La stimolo a precipitarsi sul luogo dell’incidente per portare assistenza alle vittime deve essere mantenuto sotto controllo, pena la possibilità che il soccorritore diventi a sua volta vittima e che le risorse inviate sul posto incapaci di portare soccorso. La stessa assistenza agli operatori in difficoltà non potrà essere prestata in modo semplice e tempestivo.

Modello di Intervento

Non viene presa in considerazione la fase di Preparazione che si basa su provvedimenti legislativi non di pertinenza del Sistema di Emergenza Urgenza.

La fase di prevenzione sanitaria comprende tre elementi:

x Pianificazione

x Logistica

x Addestramento

L’approccio è contenuto in sette principi chiave:

1. Command (comando)
2. Safety (sicurezza)
3. Communication (comunicazioni)
4. Assessement (valutazione)
5. Triage (triage)
6. Treatment (trattamento)
7. Transport (trasporto)

Command (Comando)

Ciascun servizio di emergenza sulla scena ha (deve avere) un comandante.

La responsabilità complessiva sarà assunta da uno dei servizi sulla scena, che avrà il controllo.

Safety (Sicurezza)

La sicurezza personale è prioritaria ed è assicurata indossando il giusto equipaggiamento protettivo personale. Qualora esista un pericolo, ad esempio una sostanza chimica tossica e l’addestramento o l’equipaggiamento non fossero sufficienti ad agire in sicurezza, il personale dovrà:

x allontanarsi dalla scena

x     restare fuori dalla scena

x     avvisare del pericolo sulla scena

Nota) Negli ultimi anni sono sempre più diffusi sui mezzi di soccorso I rilevatori di gas portatili. Questi apparecchi sono in grado di individuare la presenza di GAS infiammabili, Ossigeno, CO, H2S, SO2 ed altri gas a scelta ed in base alla marca produttrice.

Communication (Comunicazioni)

Un’efficace comunicazione fra i responsabili presenti sulla scena va stabilità precocemente e vanno presi accordi per incontri regolari.

La qualità delle prime informazioni passate dalla scena alla Centrale Operativa sarà importante nel determinare la velocità e l’adeguatezza della successiva risposta.

L’acronimo inglese da alcune realtà nazionali viene tradotto in italiano e la sigla risulta ILTiPANE

Assessment (Valutazione)

Essenziale una rapida valutazione della scena per stimare il numero e la gravità delle persone rimaste coinvolte.

Non è necessario che sia estremamente accurata, verrà rifinita in seguito.

In seguito la valutazione farà riferimento ai pericoli sulla scena e all’adeguatezza delle risposte sanitarie (le persone giuste con le giuste capacità ed il giusto equipaggiamento per trattare i feriti sulla scena e il giusto trasporto per spostare i feriti al giusto ospedale).

Triage

Consiste nell’ordinamento dei feriti in priorità di trattamento.

Il processo è dinamico (le priorità possono cambiare dopo trattamento o in attesa del trattamento) e va ripetuto a ogni stadio della catena di evacuazione per rilevare questi cambiamenti. In occasione di eventi NBCR sono previsti sistemi di TRIAGE modificati.

Treatment (Trattamento)

Lo scopo del trattamento è di identificare e trattare chi può essere salvato. L’effettivo trattamento dato rifletterà le capacità tecniche degli operatori, la gravità delle ferite e il tempo che il paziente trascorre sulla scena.

Transport (Trasporto)

In un incidente maggiore convenzionale, la maggioranza dei feriti è trasportata in ospedale in ambulanza.

Si possono usare altre forme di trasporto sempre che i veicoli siano ritenuti appropriati e con la necessaria assistenza durante il trasporto.

Catena di Comando

Il personale che lavora sulle ambulanze è generalmente addestrato a lavorare in gruppo per fornire assistenza a un singolo paziente, normalmente ciascun equipaggio lavora indipendentemente ma è gestito da una Centrale Operativa.

Nella Catena di Comando sono presenti almeno:

x Direttore Soccorsi Sanitari (DSS);

x Direttore del Triage in alcune realtà definito come Coordinatore delle Squadre di Recupero;

x Direttore del Trasporto;

x Direttore del PMA.

Posto di Comando Avanzato

Nell’ambito della Maxi-Emergenza rappresenta la prima cellula di comando tecnico a supporto del Centro di Coordinamento dei Soccorsi (CCS, massimo organo di coordinamento delle attività di protezione civile a livello provinciale in Prefettura), composto di norma dalle primarie strutture di soccorso (Vigili del Fuoco, 118, Forze di Polizia) con concorso anche dei rappresentanti di tutti gli altri organismi operativi di Protezione Civile.

Sul campo invece saranno presenti :

• DSS-Direttore dei Soccorsi Sanitari
• Direttore di Triage / Squadre di Recupero
• Direttore del PMA
• Direttore dei Trasporti
• Posto Medico Avanzato

Il Posto Medico Avanzato (PMA) deve essere localizzato ai margini esterni dell’area di sicurezza e in una zona centrale rispetto al fronte dell’evento, vicino alle vie di comunicazione con un accesso agevole.

Può essere costituito dall’utilizzo di una struttura preesistente o da una tenda o un’area funzionale, dove radunare le vittime e concentrare le risorse di un primo trattamento.

All’interno del PMA almeno il Responsabile dell’Area Rossa

La delimitazione Aree d’Impatto

L’utilizzo dell’elicottero anche a scopo ricognitivo è interdetto fino all’esatta definizione dell’evento, delle aree di pericolo e della piazzola di atterraggio, per le particolari caratteristiche del mezzo aereo che sviluppa turbolenze il cui raggio d’azione sia orizzontale che verticale varia in rapporto all’elicottero e alle condizioni metereologiche, e che comunque può avere valori minimi non inferiori a un centinaio di metri. In occasione di eventi sospetti o certi per problematiche NBCR il sorvolo aereo quindi va evitato.

La determinazione geografica delle zone d’intervento, detta anche “zonizzazione”, è uno degli aspetti fondamentali di un intervento di tipo NBCR. Il principio che si mette in atto è di delimitare l’area in cui è avvenuto “l’incidente” con vari anelli concentrici; ogni anello delimita una zona specifica (identificata da un colore) e al suo interno devono sostare o operare solo determinate categorie di persone.

Zona Rossa-Zona Calda-Hot Zone

Zona di sicuro impatto è caratterizzata da elevata probabilità di letalità. La definizione di zona calda è condizione indispensabile preliminare alla definizione delle altre due zone.

L’estensione della stessa varia per i singoli eventi riguardo al tipo di agente contaminante rilasciato, per il quale, fattori decisivi sono la quantità (concentrazione di rilascio) del tossico, la volatilità dello stesso o nel caso di attacco terroristico, la potenza esplosiva del vettore. La definizione della zona rossa viene fatta dai vigili del fuoco che definiscono quali sono gli operatori che possono accedere (se possibile) e quali DPI utilizzare.

Zona Arancione-Z. Tiepida-Warm Zone

Zona di danno, è caratterizzata da possibili danni anche gravi e irreversibili per persone non protette e vulnerabili. La definizione della zona arancione viene fatta dai vigili del fuoco che definiscono quali sono gli operatori che possono accedere e quali DPI utilizzare.

Zona Gialla-Zona Fredda-Could Zone

Danni possibili ma non gravi, si tratta di una zona di sicurezza che oltre alle caratteristiche specifiche dell’evento deve sempre essere a distanza di sicurezza dal raggio d’azione dell’evento e sullo stesso livello topografico dell’evento incidentale. La definizione della zona Gialla viene fatta dai vigili del fuoco che definiscono quali sono gli operatori che possono accedere e quali DPI utilizzare.

Zona Verde

Zona non pericolosa e non operativa che funge da cuscinetto, in questa zona vi si trovano le Autorità, i Media e comunque funge da punto di attesa per i mezzi e personale che giungono a rinforzo nelle operazioni di soccorso.

La Linea di Decontaminazione può essere funzionalmente suddivisa in tre zone:

x Area Pre-Decon

In quest’area si trova il cancello di passaggio fra la zona rossa e la zona arancione, punto in cui il personale sanitario prende in consegna il contaminato dal personale dei Vigili del Fuoco.

I pazienti contaminati in attesa di lavaggio possono ricevere trattamenti sanitari da parte di personale addestrato nonostante la vestizione. A seconda del livello di protezione richiesta la permanenza dei soccorritori in questa zona ha un tempo variabile (es. se richiesto l’utilizzo di un autorespiratore, dopo un periodo variabile di 20-30 minuti l’operatore dovrà essere sostituito per esaurimento delle bombole di aria). Quest’area è già sporca anche per la presenza di persone contaminate in attesa di accesso alla decontaminazione.

x Area Decontaminazione

In quest’area avviene la decontaminazione che ha lo scopo di allontanare il contaminante dalla superficie del corpo (solitamente  attraverso il lavaggio con acqua eventualmente addizionata da sostanze specifiche secondo il contaminante). Il numero di operatori previsti in questa zona è variabile a seconda della linea di decontaminazione (numero di corsie, numero di pazienti tratta- bili all’ora, trattamento deambulanti o barellati etc.). La permanenza dipende prevalentemente dalle condizioni climatiche (es. in estate lavorare in area di decontaminazione, che utilizza comunque acqua riscaldata, e con vestizione NBCR risulta molto impegnativo).

x Area Post-Decontaminazione

Passata la fase della decontaminazione, il paziente è sottoposto a:

• Valutazione delle condizionicliniche.
• Asciugatura e Vestizione con tuta monouso.
• Istruzioni, s’indirizza il paziente verso il punto di raccolta corretto in base alla valutazione fatta (triage).

Quando risulta possibile è necessario misurare il livello di contaminazione pre e post decontaminazione. Solo utilizzando questa procedura sarà possibile valutare

l’efficacia del lavaggio che da solo non è garanzia di decontaminazione. La misurazione può essere effettuata mediante l’utilizzo di dosimetri specifici per l’elemento in studio ed a disposizione di alcune squadre di soccorso nazionali.

Il PMA in Operazioni NBCR

Da quanto più volte evidenziato risulta fondamentale, al fine dell’efficacia del risultato, che in ambito NBCR la decontaminazione avvenga nei tempi più brevi possibili così come il trattamento sanitario nelle situazioni in cui è richiesto. Bisogna infatti ricordare che la persistenza dell’agente tossico a contatto con il paziente consentirà allo stesso di svolgere la propria azione tossica e la penetrazione nell’organismo stesso.

L’assistenza medica alle vittime di una contaminazione può essere iniziata direttamente sul luogo dell’evento grazie alla presenza di strutture provvisorie definite Posto  Medico  Avanzato.  In quest’area può capitare (con non poca frequenza) che i pazienti giungano dopo essere stati decontaminati ma senza sapere quale sia l’a- gente che li ha intossicati. Il processo di decontaminazione risulta infatti generico e consiste nel lavaggio delle persone interessate. La valutazione dei segni e sintomi, quasi sicuramente riproposti su tutti i pazienti, dovrebbe consentire al personale sanitario di risalire al potenziale agente tossico. Sono ad ogni modo stati realizzati dei supporti riepilogativi che consentono di associare quadri sintomatologici a potenziali agenti tossici.

Scopo del PMA è quindi stabilizzare rapidamente i feriti al fine di ridurre il numero complessivo delle perdite e garantire un idoneo ricovero ospedaliero negli ospedali del territorio indicati dalla Centrale Operativa 118 previa attivazione dei Piani di Emergenza per il Massiccio Afflusso di Feriti (PEMAF). Si tenga presente che alcune intossicazioni risultano difficilmente gestibili sia in extraospedaliero che in fase intraospedaliera. Pensiamo ad esempio alle intossicazioni da NR.

IL RISCHIO NBCR

Esplosivi

L’utilizzo delle armi da fuoco e degli esplosivi

I recenti attentati portati a compimento a Parigi, con il loro tragico carico di morti e feriti hanno stimolato alcune riflessioni. Parlare però di atti soggetti ancora ad analisi, a verifiche, ad indagini giudiziarie, ad interrogativi da parte degli esperti per cercare di comprendere se quanto doveva essere fatto prima era stato fatto, se quanto è stato fatto in seguito sia stato fatto bene o se poteva essere fatto meglio, è prematuro ed anche sicuramente incompleto ed allora è più utile approcciare il

problema in maniera più generale, partendo dal basso, dalla base degli eventi in cui la patologia da arma da fuoco, intesa come lesione, è quella dominante.

L’analisi, non può considerarsi esaustiva dell’argomento ma quantomeno servirà ad inquadrare il grosso capitolo che attualmente spinge tanti ad ampliare il vecchio concetto di NBCR aggiungendo, alla luce dei molteplici eventi verificatisi, la lettera “E” di esplosivo.

Alcune nazioni, più di altre, sono regolarmente afflitte da tali accadimenti e sono teatro di sparatorie o uccisioni di massa.

In altre, le sparatorie sono frequenti perché è sempre difficile, a causa del contesto sociale, distinguere il confine labile che separa la guerra civile dalle azioni di terrorismo.

Diversi sono i parametri che possono essere utilizzati per tentare una classificazione:

• gli accadimenti;
• gli aggressori;
• le motivazioni degli aggressori;
• il luogo dell’evento;
• le vittime designate;
• l e armi utilizzate.

Scenario 1:

sparatorie legate ad azioni di banditismo

In Italia, come nella maggior parte dei paesi europei, questi accadimenti sono legati alle attività del cosiddetto “crimine organizzato”. Essa può trovare denominatori comuni: il traffico di droga, il traffico di armi, il sequestro di persona a scopo di riscatto, in auge specialmente in alcune regioni italiane negli anni 70, il controllo della prostituzione, etc.

Queste sparatorie si possono suddividere nei 3 sotto-scenari A, B e C.

A. Le azioni di rappresaglia tra clan o organizzazioni rivali le zone di controllo delle droghe, la prostituzione e le attività illecite.
– Le vittime sono solitamente poche, perché sono più spesso azioni di 4 o 5 persone che hanno preso di mira appartenenti allo stesso gruppo.
– Si verificano sia in luoghi pubblici frequentati regolarmente dalle vittime (bar, ristoranti), sulla pubblica via, in veicoli in sosta o in viaggio.
Solitamente si tratta di attacchi fatali in quanto premeditati e portati a termine da individui abili nell’uso delle armi da fuoco. Il più delle volte le squadre di soccorso, per quanto arrivino rapidamente sul luogo della sparatoria, devono limitarsi a effettuare la constatazione di decesso.

B. Le sparatorie in corso di rapina o tentata rapina; solitamente si verificano in zona urbana ad eccezione di quelle contro i furgoni portavalori. In questo tipo di evento i banditi preferiscono strade con viabilità alternativa per favorire la fuga. Il numero delle vittime solitamente è basso; negoziante, impiegato, portavalori e scorta. Raramente vengono coinvolti testimoni occasionali, vittime di proiettili vaganti.
– Le armi utilizzate possono essere sia pistole, solitamente automatiche, che armi lunghe anche da guerra. Occasionalmente si ha anche utilizzo contemporaneo di esplosivi come nel caso di assalto ai furgoni blindati portavalori.

Le lesioni principali solitamente sono al capo e al tronco anche se la capacità di fuoco e la tipologia di armi, specie se da guerra, non si adattano al tiro mirato e quindi di precisione.

I soccorsi sanitari, necessariamente rapidi sia per la gravità delle lesioni ma an- che per la possibilità di evoluzione dello scenario nel caso in cui gli assalitori sia- no ancora in zona, si devono adeguare ai dettami della medicina tattica.

Il trattamento medico sulla scena deve essere il più breve possibile, perché il trattamento definitivo può essere solo chirurgico e possibilmente nell’ambito della First Hour. Si deve comunque tenere presente che l’accesso al ferito o ai feriti, per il contesto particolare, deve avvenire con il più piccolo peso ed ingombro di attrezzatura da parte dei soccorritori (riducendo le possibilità di trattamento in loco) ma allo stesso tempo, in caso di repentine modifiche della scena e della sicurezza, possono importi tempi di attesa anche lunghi prima dell’evacuazione. La gestione sanitaria in questi contesti appare già chiaramente molto complessa. Variabile di complessa valutazione e trattamento è la situazione in cui, dopo il conflitto a fuoco iniziale, vengono presi degli ostaggi.

Se ciò è accaduto senza pianificazione preventiva da parte degli assalitori la gestione risulta ancora più complessa in quanto viene a sommarsi lo stress psicologico sia dei banditi che degli ostaggi.

La ritardata evacuazione, ritardandone il trattamento anche in emergenza, ad esempio il tamponamento di una emorragia esterna, fa aumentare la possibilità che il numero delle vittime, inizialmente basso, aumenti in breve tempo.

L’intervento di forze speciali, generalmente non presenti in loco e quella di un negoziatore, allunga necessariamente i tempi di intervento

Il soccorso sanitario, in questi casi deve rispettare le indicazioni delle forze dell’ordine e non superare il perimetro di sicurezza imposto.

Nel caso di intervento di unità specializzate è previsto un particolare supporto medico dedicato ( es. NOCS).

Questi eventi hanno notevole eco sugli organi di stampa e facilmente aumenta nelle immediate vicinanze il numero dei curiosi ed anche dei parenti di coloro che, a vario titolo, sono coinvolti (feriti o ostaggi). Pertanto occorre prestare attenzione al necessario supporto psicologico magari con intervento sul luogo di esperti.

C. I conflitti a fuoco nel corso di controlli di routine sulle strade pubbliche;

In questi casi, le vittime sono rappresentate principalmente dal personale della polizia o da delinquenti, ma proiettili vaganti potrebbero, nelle zone di alta densità di popolazione, causare danni a passanti.

Solitamente sono usate pistole e revolver e le mitragliette in dotazione a Polizia e Carabinieri.

Occasionalmente possono essere usate armi lunghe (fucili da caccia).

Le gravità delle lesioni è legata al tiro ravvicinato peraltro influenzato dal tiro istintivo e non mirato.

Il soccorso sanitario risente dalla possibilità che lo scenario non sia ancora bonificato e che possa essere presente in loco ancora qualche delinquente illeso o ferito ma capace ancora di fare fuoco.

Scenario 2:

conflitti a fuoco legati all’appartenenza a diverse famiglie, criminali o non

Anche questo scenario può essere suddiviso in tre sotto-scenari A, B e C.

A. Azioni premeditate e minuziosamente pianificate. Si concludono genericamente con l’uccisione o il ferimento di più componenti della stessa famiglia (genitori, coniugi, figli, parenti). Generalmente le ferite da arma da fuoco sono dirette alla testa e al tronco e le lesioni risultano immediatamente mortali. In alcuni casi chi ha pianificato gli omicidi o la strage, può ricorrere, subito dopo l’evento, al suicidio oppure, ancora armato e pericoloso può darsi alla fuga.

In alcuni casi, il tiratore, rimanendo nascosto nelle vicinanze sfoga il suo odio anche contro chi si oppone al suo progetto e ne riceve poi l’etichetta giornalistica del “folle aggressore”.

In questo tipo di attacchi, solitamente le armi utilizzate risultano essere pistole o fucili da caccia, regolarmente detenute.

In tali casi assume importanza, l’esfiltrazione degli illesi e dei feriti, spesso con l’ausilio di forze speciali addestrate a stanare l’aggressore.

Il soccorso sanitario deve avvalersi quindi di metodiche e tecniche di medicina tattica, compresa l’istruzione a distanza per l’auto medicazione e per il supporto psicologico.

B. Uso di armi con azioni non premeditate-a (contrasti familiari).

•  Spesso è originato da contrasti familiari che sfociano in dispute violente per i motivi più vari (generalmente problemi legati all’eredità). Spesso entrano in gioco anche fattori collaterali quale l’uso di alcol e si repertano casi la cui componente scatenante va fatta risalire in qualche patologia psichiatrica preesistente. Le vittime solitamente appartengono alla stessa famiglia di chi usa le armi. Il numero di morti e feriti solitamente è limitato e non esce fuori dalla composizione del nucleo familiare, e raramente vengono coinvolti estranei. In questo tipo di eventi, solitamente le armi da fuoco utilizzate risultano essere pistole o fucili da caccia, regolarmente detenute.

• A seconda dei casi, subito dopo l’evento, il colpevole ricorre al suicidio, oppure si consegna spontaneamente alla polizia.

• Generalmente le ferite da arma da fuoco non sono ben mirate specialmente se il tiratore non ha eccessiva dimestichezza con le armi ma spesso, per la prossimità del bersaglio, possono risultare gravi o immediatamente mortali.

• L’organizzazione del soccorso sanitario deve essere in grado di supportare i feriti e gli illesi sopravvissuti, spesso anche bambini, tenendo conto del possibile rischio evolutivo e del clima emotivo generale.

C. Uso di armi con azioni non premeditate-b (contrasti con i vicini).

• Spesso è originato da contrasti con il “vicinato” a causa di problemi legati al disturbo della quiete familiare, a problemi di “confini”, a soprusi reali o presunti, con il ricorso all’uso di armi da fuoco durante riacutizzazione di tali contrasti solitamente cronici.
  Raramente entrano in gioco anche fattori collaterali quale l’uso di alcol o droghe – Le vittime, solitamente fanno parte di un unico nucleo familiare.

• Quasi sempre, subito dopo l’evento, il colpevole si consegna spontaneamente alla polizia o tenta la fuga. Raramente tenta o procede a suicidio essendo ormai appagato da quanto fatto per la risoluzione del problema.
• Generalmente le ferite da arma da fuoco non sono ben mirate specialmente se il tiratore non ha eccessiva dimestichezza con le armi ma spesso per la vicinanza del bersaglio possono risultare gravi o mortali; ma anche lesioni mortali possono lasciare tempi più o meno lunghi di sopravvivenza.
• L’organizzazione del soccorso sanitario deve essere in grado di supportare i feriti e gli illesi sopravvissuti, tenendo conto del possibile rischio evolutivo legato alla presenza dell’assalitore ancora armato sullo scenario e del clima emotivo generale creatosi nei familiari e negli astanti culminanti a volte con tentativi di linciaggio.

Scenario 3:

Uso di armi o esplosivo per azioni legate al terrorismo

Più frequente in alcune zone del mondo, in cui vengono effettuati atti terroristici con uso di armi automatiche e/o di esplosivo, è presente da anni anche in Europa dove state effettuate devastanti e tragici atti con uso di esplosivo ad alto poten- ziale (Spagna, Inghilterra, Francia e ancora prima in Irlanda etc).

La facilità di reperimento sui mercati clandestini sia di armi che di esplosivi, ha fatto incrementare notevolmente tale tipo di attività.

Questi eventi si verificano soprattutto nelle aree urbane o nelle grandi città.

Gli obiettivi sensibili, scelti con cura dai terroristi costituiscono solitamente un simbolo per la società (luoghi di culto, edifici pubblici) oppure luoghi a grande afflusso di pubblico (stazioni ferroviarie, aeroporti etc).

La tipologia degli obiettivi scelti fa si che le vittime siano numerose e indifferentemente maschi e femmine, adulti e bambini comprendendo anche, in maniera mirata, personale dei servizi di emergenza che risultano spesso essere obiettivi privilegiati per indebolire la capacità di reazione dello stato.

Le armi solitamente utilizzate sono armi da guerra per il loro potenziale distruttivo in quanto scopo dell’attentatore è quello di produrre il maggior numero di vittime possibile. Vengono talvolta utilizzati anche ordigni artigianali: questi ordigni solitamente sono rappresentati da oggetti esplosivi caricati con viti, bulloni e pezzi di ferro in grado di disseminare l’area interessata dallo scoppio di piccoli agenti lesivi in grado di penetrare i tessuti e difficilmente localizzabili e rimovibili.

Generalmente le ferite da arma da fuoco sono dirette alla testa e al tronco e le lesioni risultano immediatamente mortali. Le lesioni provocate invece dall’uso di esplosivo provocano mutilazioni quasi sempre immediatamente mortali per lesione diretta o per dissanguamento.

Gli attentatori agiscono sia da soli ma spesso anche in gruppi che agiscono simultaneamente anche in posti diversi.

Le motivazioni ideologiche, anche se molto variabili, spingono gli attentatori o il gruppo di cui fanno parte a rivendicare l’attentato e, a volte, anche ad anticiparlo con telefonate anonime.

Quando non si tratta di attentatori suicidi, gli stessi cercano in ogni modo di sottrarsi all’arresto ingaggiando durante la fuga o asserragliati in un locale, violenti conflitti a fuoco con le forze dell’ordine e utilizzando ostaggi a scopo di ricatto per la ricerca della libertà oppure da utilizzare come scudi umani.

Quando invece riescono ad abbandonare il luogo dell’attentato prima dell’arrivo della polizia, il confronto a fuoco potrà avvenire in altri luoghi, anche lontani.

Un atto terroristico portato in zona urbana densamente popolata, possibilmente in orario a grande attività sociale e in luoghi affollati, grazie alla velocità di espansione delle informazioni tramite i social network spesso contribuisce ad accentuare la presenza di popolazione sulla scena amplificando il pericolo per i presenti e il pani- co vero e principale obiettivo dei terroristi.

L’organizzazione di soccorso sanitario deve tener conto di tutti questi parametri per pianificare e gestire l’evento, Triage innanzitutto.

Lo schieramento di un Posto Medico Avanzato (PMA) in area cittadina è spesso difficile e può ritardare il raggiungimento di cure primarie in quanto legato ai tempi di schieramento e alla sua localizzazione. Tenuto conto di ciò si può ipotizzare:

• Evento in uno spazio chiuso, può essere considerato un trattamento primario in loco se è garantita dalle forze di Polizia la sicurezza dei servizi di emergenza intesa come assenza di rischio degli attentatori e di ordigno secondario.
• Evento in uno spazio aperto, può essere preso in considerazione l’utilizzo di un luogo riparato nelle immediate vicinanze purché ne sia garantita la sicurezza.

In situazioni complesse in termini di spazio disponibile, il concentramento di diverse ambulanze medicalizzate, immediatamente disponibili, può essere la soluzione più comoda se il numero delle vittime non è troppo elevata.

Uno dei problemi più complessi e di difficile soluzione in questo tipo di eventi è quello di stabilire con rapidità e ragionevole certezza l’elenco nominale delle vittime, dei morti e feriti, con riferimenti circa la gravità delle loro ferite e i presidi ospedalieri dove essi sono stati trasportati.

Per cercare di risolvere questo aspetto è necessario attivare nel più breve tempo possibile il posto di comando avanzato a cui far partecipare anche uomini della polizia giudiziaria.

Fondamentale l’operazione di Triage in quanto anche gravi lesioni possono generare sopravvissuti se si ricorre ad un trattamento precoce.

Obiettivi del trattamento pre-ospedaliero deve essere quello della garanzia della sopravvivenza immediata, (controllo delle emorragie, della pervietà delle vie aeree e adeguato supporto ventilatorio).

Problema da non sottovalutare è quello di garantire sin da subito il supporto psicologico sia dei sopravvissuti, feriti o no, sia dei componenti delle squadre di soccorso.

Scenario 4:

aggressioni estemporanee con armi da fuoco

A causa della loro frequenza nel corso degli ultimi trenta anni, sono il fenomeno più studiato negli Stati Uniti.

Si tratta di aggressione collettiva con lo scopo specifico di uccidere, assolutamente non riconducibile alle motivazioni sopra riportate quali banditismo o terrorismo.

Per alcune aggressioni si sospetta l’odio razziale o il fanatismo religioso. Questi eventi non sono presenti in tutte le nazioni. Sembrano invece essere legati anche alla facilità di procurarsi armi da fuoco.

APPENDICE

NBCR Proposta informativa

Con questa proposta si favorisce la conoscenza del problema e si enfatizza il concetto di auto-protezione; viene fatta comprendere al soccorritore la pericolosità nell’intervenire in uno scenario NBCR, oltre all’importanza di conoscere gli indicatori di rischio permettendo di mantenere un’adeguata distanza di sicurezza dall’evento fino all’arrivo dei Vigili del Fuoco;

Si insegnano le procedure per isolare la zona colpita dall’evento e a definire le diverse zone operative;

Si evidenzia la necessità d’integrare l’intervento sanitario con quello tecnico; Si pone l’accento sulla catena di comando e sulle comunicazioni;

Si descrivono la linea di decontaminazione e le azioni che in essa si devono svolgere;

Si portano alla conoscenza i DPI che sono utilizzati e le procedure di vestizione e svestizione.