L’accidente vascolare cerebrale (ictus -stroke) comprende tutte le malattie che alterano il normale flusso di sangue al cervello.

Lo stroke ischemico rappresenta l’87% dei casi rilevati mentre lo stroke emorragico

intra-cerebrale il 10% e l’emorragia sub-aracnoidea non traumatica solo il 3%.

Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono episodi transitori di disfunzione neurologica causati da ischemia senza infarcimento del tessuto cerebrale.

L’accidente vascolare cerebrale rappresenta un problema di salute pubblica a causa della sua frequenza e del rischio di disabilità nei postumi. La conoscenza delle sin- dromi cerebrali è quindi essenziale per i neurologi i medici e gli infermieri.

La diagnosi e la comprensione delle sindromi da ictus sono migliorate sensibilmente nel corso degli anni con l’avvento dell’imaging moderno e la gestione da parte di unità specializzate nella terapia dello stroke con strutture per il monitoraggio continuo dei segni vitali. È importante identificare i segni e i sintomi precocemente per permettere un trattamento rapido, che può prevenire ulteriori complicazioni devastanti dopo l’ictus.

La sfida principale è il trattamento di rivascolarizzazione nella fase acuta dell’infarto cerebrale (stroke o ictus ischemico) con il controllo dei parametri vitali che possono cambiare notevolmente la prognosi riducendo la mortalità e il rischio di disabilità. Nella fase acuta, la gestione preospedaliera è fondamentale perché permette di identificare e di orientare il paziente in cui si sospetta uno stroke in un centro in cui sono disponibili risorse mediche umane e il supporto tecnico. Il neurologo, in collaborazione con il medico urgentista e il radiologo, ha l’obiettivo di porre la diagnosi definitiva e di proporre il trattamento.

Lo stroke nei bambini rappresenta una evenienza particolarmente drammatica comportando una morbilità duratura.

Una volta riconosciuto, è importante valutare e trattare i bambini con ictus acuto in modo efficiente e preciso. Tutti i bambini dovrebbero ricevere misure neuroprotettive. È ragionevole considerare il trattamento con agenti trombolitici ed endovascolari avanzati. Tutto questo richiede una pianificazione e un’organizzazione pre-ospedaliera ed ospedaliera che garantisca l’assistenza in centri specialistici pediatrici.

Le Stroke Unit per gli adulti forniscono un esempio dell’approccio multidisciplinare che può essere applicato alla valutazione e al trattamento dei bambini affetti da ictus acuto.

Cenni Clinici

I sintomi tipici del coinvolgimento dell’Arteria Cerebrale Anteriore includono debolezza della gamba controlaterale e disturbi sensitivi.

Lo stroke dell’Arteria Cerebrale Media si manifesta con emiparesi controlaterale (braccia più delle gambe), plegia facciale con perdita della sensibilità. L’afasia è presente se è colpito l’emisfero dominante mentre disattenzione e disartria sono segni di coinvolgimento dell’emisfero non dominante.

Lo stroke dell’Arteria Cerebrale Posteriore con debolezza delle gambe, vertigini, atassia letargia, perdita del campo visivo.

L’occlusione dell’Arteria Basilare può dare gli stessi sintomi con associati disturbi degli oculomotori.

Lo stroke Cerebellare si manifesta con sintomi simili a quello posteriore ma tendono a peggiorare rapidamente per edema o ematoma.

L’emorragia intra-cerebrale all’inizio può essere indistinguibile dall’infarto cerebrale manifestandosi con sintomi simili di deficit neurologico.

L’Emorragia Sub-Aracnoidea non traumatica è classicamente descritta come la peggior cefalea della vita. Si accompagna a perdita di coscienza, epilessia, diplopia, vomito, irritazione nucale con alterazione dello stato mentale e deficit focali che dipendono dalla localizzazione dell’Aneurisma.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE

L’obiettivo principale del trattamento acuto dell’ictus ischemico è la ricanalizzazione arteriosa il più possibile rapida, sicura ed efficace, al fine di ripristinare la riperfusione nell’area cerebrale ischemica, possibili solo in ambiente ospedaliero. Le procedure per ottenere questo risultato sono in rapida evoluzione e negli ultimi anni si sono osservate nuove evidenze che affermavano il beneficio terapeutico del trattamento concomitante mediante trombolisi endovenosa e trombectomia meccanica in pazienti selezionati con ictus ischemico. Tuttavia, tutti i trattamenti sono sensibili al fattore tempo e il limite principale per la loro applicazione è rappresentato dal tempo: per questo motivo è indispensabile STABILIRE CON PRECISIONE

L’ORA DI INSORGENZA DEI SINTOMI, oppure l’ultima volta che il paziente è stato visto in situazione di salute normale.

Il “Codice Ictus” viene definito da:

x esordio dei sintomi da non oltre 4,5 ore;

x età superiore ai 18 anni;

x Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale positiva (CPSS).

SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO

Quick look clinico con approccio ABCDE, Glasgow Coma Scale,

Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale, ABCD2-Score

ECG 12D (ricerca della F.A.)

GLICEMIA!

Valutazione primaria: gestione delle vie aeree e della stabilità emodinamica.

Nel caso in cui il paziente sia in condizioni gravi (con particolare riguardo allo stato di Coscienza – GCS score <9), è raccomandato:

x assicurare la pervietà delle vie aeree;

x somministrare ossigeno > 94% e cristalloidi,

x se necessario procedere, nei casi che lo richiedano, all’intubazione tracheale per proteggere le vie aeree dall’aspirazione polmonare dei contenuti gastrici e garantire una ventilazione e ossigenazione adeguata;

x proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi durante il trasporto con i mezzi di soccorso.

Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali e i criteri di esclusione assoluti e relativi alla terapia trombolitica.

Preavvisare il Pronto Soccorso e il Medico della Stroke Unit dell’imminente arrivo di un paziente con deficit neurologico acuto e sospetto ictus.

TRASFERIMENTO da STROKE UNIT I a STROKE UNIT II

Nella logica di un sistema di servizi in rete, il trasferimento da ospedale con unità Neurovascolare (stroke unit) di I livello ad ospedale con unita neurovascolare (stroke Unit) di II livello, deve essere attivato qualora si intenda sottoporre il paziente con ictus Acuto al trattamento endovascolare.

In questo senso devono essere ottemperati alcuni criteri:

x l’inizio del trattamento endoarterioso (puntura dell’arteria femorale) nella sala Angiografica della struttura di ii livello dovrebbe avvenire entro e non oltre il tempo massimo di 30 minuti dal termine della trombolisi e.v.

x la procedura di trasferimento deve essere effettuata solo se sono assicurati tempi che consentano l’inizio della procedura endovascolare entro i limiti della finestra terapeutica (in caso contrario la stessa deve essere annullata).

x il trasporto deve essere effettuato con ambulanza medicalizzata.

x la contemporanea somministrazione di trombolitico e.v. non controindica il tra- sporto.

x una volta stabilizzato il paziente puo essere reinviato alla unita neurovasco- lare (strokeUnit di I livello) di provenienza.

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

In attesa dei mezzi di soccorso non è raccomandato alcun intervento terapeutico domiciliare, se non – nei casi che lo richiedano – per favorire la pervietà delle vie aeree e la normale respirazione.

Portare i pazienti con sospetto stroke in strutture prive di competenza specialistica, comportando un ritardo che pregiudica l’esito del trattamento di rivascolarizzazione o lo rende non più praticabile.

Non praticare i seguenti interventi terapeutici:

1. La somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida
2. La somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia
3. La somministrazione di sedativi, se non strettamente necessario
4. L’infusione di eccessive quantità di liquidi

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x Identificare i segni e sintomi precocemente per permettere un trattamento rapido per prevenire ulteriori complicazioni ed esiti.

x Il personale della C.O. 118 deve essere addestrato ad identificare, al triage telefonico, un sospetto ictus e, in presenza di indicazioni cliniche alla trombolisi, a gestirlo come un’emergenza medica da trattarsi con codice ictus

x Per il trasporto mediante SET118 in ospedale dotato di unità neuro-vascolare, attivare il codice ictus in presenza delle condizioni temporali e cliniche favorevoli all’esecuzione di procedure di rivascolarizzazione: Esordio dei sintomi da non oltre 4,5 ore, Età superiore ai 18 anni, Cincinnati pre-hospital stroke scale positiva.

x Il paziente con ictus va sempre ricoverato.

x È raccomandato che il personale dei mezzi di soccorso riceva uno specifico addestramento, con aggiornamenti continui, sul riconoscimento precoce dei segni dell’ictus e sulla gestione del paziente durante il trasporto.

x È raccomandato che il personale dei mezzi di soccorso rilevi eventuali traumi, escluda condizioni a rischio per la sopravvivenza del paziente ed esegua un primo inquadramento diagnostico, effettuando le seguenti valutazioni: abc (airway, breathing, circulation), – parametri vitali (respiro, polso arterioso, PA, SpO2)

– Glasgow coma scale (GCS), – Cincinnati prehospital stroke scale.

x Nel caso in cui il paziente sia in condizioni gravi (con particolare riguardo allo stato di coscienza – GCS score <9), è raccomandato che il primo approccio assistenziale da parte del personale dei mezzi di soccorso sia:

• assicurare la pervietà delle vie aeree;
• somministrare ossigeno e cristalloidi, se necessario, e procedere, nei casi che lo richiedano, all’intubazione tracheale per proteggere le vie aeree dall’aspirazione polmonare dei contenuti gastrici e garantire una ventilazione e ossigenazione adeguata;
• proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi durante il trasporto.

x Il personale dei mezzi di soccorso preavvisi il pronto soccorso o direttamente il medico dell’unita neuro-vascolare (Stroke Unit) dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus.

x In caso di attacco ischemico transitorio è raccomandato il rapido invio al pronto soccorso di ospedale dotato di unità neurovascolare (Stroke Unit) per valutazione diagnostica ed eventuale ricovero.

x In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2-score ≥4) e/o fibrillazioneatriale e/o stenosi carotidea, il gruppo iso-spread raccomanda il ricovero ospedaliero immediato.