Insufficienza Respiratoria Acuta
Incapacità del sistema respiratorio di assicurare uno scambio gassoso adeguato al fine di assicurare le richieste metaboliche dell’organismo, caratterizzata da:
x PaO2 < 60 mmHg (ipossiemia acuta)
x PaCO2 > 50 mmHg (ipercapnia acuta)
x In presenza di storia di insufficienza respiratoria cronica, una insufficienza respiratoria acuta (acute on chronic) viene diagnosticata da un incremento improvviso della PaCO2 di 20 mmHg dal livello basale.
x pH arterioso < 7.35
2/3 dei casi si verificano nel periodo dell’infanzia, di cui la metà in età neonatale.
Eziologia
x Insufficienza respiratoria cronica che conduce a riacutizzazioni:Asma in fase clinica di inefficace risposta al trattamento terapeutico, Insufficienza cardiaca,
Miopatia, Patologia muscolare
x Insufficienza del centro respiratorio bulbare
Intossicazione acuta da farmaci/sostanze (oppioidi, alcool), Trauma cranico,
Emorragia intracranica
x Alterazioni genetiche del metabolismo
x Ostruzione acuta delle vie aeree: Laringotracheite, Epiglottite, Anafilassi, Bronco- costrizione, Inalazione di corpo estraneo, Ustione delle vie aeree, Principio di annegamento, Patologia polmonare/ alveolare, Polmonite, Bronchiolite, ARDS, Principio di annegamento, Contusione polmonare, Alterazione acuta della meccanica respiratoria, Lembo costale fluttuante (flail chest), Pneumotorace, Emotorace.
Cenni Clinici
Storia di condizioni cliniche predisponenti e/o di comparsa/aggravemento improvviso della sintomatologia, febbre, tachipnea, alitamento delle pinne nasali, scuotimento della testa, stridore, epiglottite, edema laringeo, anafilassi, edema angioneurotico, laringotracheite, rantoli, sibili, segni di ipoperfusione periferica, desaturazione
Terapia
x Valutazione ed eventuale stabilizzazione A-B-C secondo PALS
x O2 ad alto flusso
x CPAP nasale
x Terapia specifica orientata in base al sospetto clinico
Bronchiolite
Infezione del tratto respiratorio inferiore che si caratterizza per la presenza di infiammazione delle vie aeree e di broncocostrizione.
È l’infezione del tratto respiratorio inferiore più comune nel primo anno di vita e presenta una incidenza di 10-20 episodi per 100 bambini. È responsabile del 16% di tutti i ricoveri ospedalieri nel primo anno di vita.Il picco di incidenza si riscontra nei bambini con età inferiore ai 6 mesi.Nell’1 – 2 % dei pazienti si verifica il decesso secondario a grave insufficienza respiratoria.
x Fattori predittori della necessità di assicurare un controllo avanzato della via aerea del paziente:
età < 7 settimane, Peso < 4 Kg, frequenza respiratoria > 80 atti/min, frequenza car- diaca > 180 bpm, prematurità, comorbidità: patologia cardio-respiratoria, immuno- deficienza, patologia neuromuscolare
Eziologia
x Virus Respiratorio Sinciziale (VRS): 85-90%, Metapneumovirus umano, Virus Parainfluenzali, Influenza, Adenovirus.
x Patologie comunemente associate: Otite media e Polmonite virale.
Cenni Clinici
x Anamnesi → prodromi di infezione respiratoria, quali secrezione nasale, tosse e febbre (di solito < 39°C), interruzioni frequenti del sonno
x Apnea → nei bambini prematuri di età < 6 mesi
x Distress respiratorio: tachipnea (spesso > 60 atti respiratori/min), alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo e agli ultimi spazi intercostali
x Sibili espiratori, Fini rantoli inspiratori
x Cianosi/pallore intenso → nei casi più gravi
x Agitazione → secondaria ad ipossia
x Letargia → secondaria ad ipossia severa. Esprime in ogni caso una condizione di rilevante gravità
x Disidratazione → la disidratazione può essere accentuata dallaumentata per- spiratio insensibilis derivante dalla rapida frequenza respiratoria.
x Pneumotorace di possibile riscontro in presenza di grave malattia ostruttiva
Terapia
x Valutazione ed eventuale stabilizzazione A-B-C secondo PALS
x Ventilazione con maschera pallone in caso di apnea
x O2 ad alto flusso → se SpO2< 90%
x Ibuprofene: 10 mg/ Kg PO o ev
x Paracetamolo: 15 mg/ Kg per OS o PR
x Albuterolo: 500 µg per puff
x Adrenalina (1: 1000): 0.01 mg/Kg (in singola dose) sc o im oppure 2.5 ml (1:1000) per areosol in 2 ml di soluzione fisiologica.
Epiglottite/Sovraglottite
Infiammazione acuta dell’epiglottide che può rapidamente progredire determinando una compromissione severa della pervietà delle vie aeree tale da provocare imminente pericolo di perdere la vita.
L’infiammazione può non essere limitata all’epiglottide ma può anche includere le cartilagini aritenoidi, le pliche ari epiglottiche, le pieghe vestibolari (corde vocali false), la porzione posteriore della lingua e l’ugola: in tal caso prende, più propriamente, il nome di “sovraglottite”. Il picco di incidenza si verifica all’età di 2 – 5 anni
Eziologia
x Batteri:Haemophilus influenzae, tipo B (in 1/3 dei casi si verifica inefficacia della rispettiva vaccinazione), Streptococcus b emolitico di gruppo A, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus parainfluezae.
x Funghi:Candida (nei pazienti immunocompromessi)
x Virus: Herpes Simplex 1, Varicella
x Trauma: post laringoscopia o secondaria alla inalazione di corpo estraneo
x Lesioni da inalazione: fumo, vapori
x Lesioni mucose: ingestione di liquidi bollenti, contatto con sostanze caustiche
Cenni Clinici
x Anamnesi ’insorgenza acuta di febbre, mal di gola, distress respiratorio
x Il quadro sintomatologico, nella maggior parte dei casi, è insorto da meno di 24 ore.
x Ispezione ’ posizione del tripode: il paziente tende a disporsi seduto, con il torace spinto in avanti ed il collo esteso (la posizione supina può aggravare sensibilmente l’ostruzione respiratoria)
x Febbre: spesso elevata (39-40°C), Disfagia
x Modifica del timbro vocale, con notevole riduzione della voce, Difficoltà all’eloquio, Tachipnea, Tachicardia
x Stridore pu essere assente nelle forme cliniche di maggiore gravità x Orofaringe minimamente infiammata nonostante la severa disfagia.
x Campi polmonari liberi, Desaturazione periferica
Terapia
x Valutazione ed eventuale stabilizzazione A-B-C secondo PALS
x Ossigeno inizialmente al 100% e quindi ad alto flusso
x Ventilazione a pressione positiva con sistema pallone maschera e ossigeno al 100%
x Adrenalina (1:1000): 2.5-5 ml in 2 ml di soluzione fisiologica per areosol.
x Desametazone: 0.3-06 mg/ Kg im
x Ceftriazone: 25 – 50 mg/Kg ev
Asma e Crisi Asmatica
L’Asma è caratterizzata da una infiammazione delle vie aeree cronica, reversibile, ricorrente (con riacutizzazioni) che determina ostruzione delle vie aeree, iperattività bronchiale ed infiammazione.
Cenni Clinici
Anamnesi. Esposizione a fattori scatenanti, tipico episodio recente di infezione respiratoria.
x Tosse secca insistente (cough-variant asthma)
x Sibili espiratori, assenti se compromissione della ventilazione.
x Quadro clinico di lieve compromissione. Paziente, lucido, di colorito normale; parla senza difficoltà; dispnea assente o modesta; lieve aumento della frequenza respiratoria rispetto ai valori normali per l’età; presenza di sibili tele-espiratori; SpO2> 95% in aria.
x Quadro clinico di media compromissione. Paziente sveglio, lucido, leggermente agitato, di colorito pallido; parla mediante espressione di frasi corte; dispnea moderata; aumento del 30 – 50 % della frequenza respiratoria rispetto ai valori normali per l’età; presenza di lieve retrazione degli spazi intercostali ed a livello del giugulo; presenza di sibili espiratori; SpO2 compresa tra il 91 – 95%.
x Quadro clinico di severa compromissione. Paziente sonnolento, agitato, di colorito cianotico; parla con difficoltà; dispnea severa; aumento > 50 % della frequenza respiratoria rispetto ai valori normali per l’età; presenza di profonda retrazione degli spazi intercostali ed a livello del giugulo; presenza di sibili sia inspiratori sia espiratori; SpO2 <91% in aria ambiente. Possono essere presenti, all’auscultazione polmonare, rantoli e ronchi.
x Il paziente con gravissima compromissione presenta all’auscultazione, assen- za di sibili e quadro di “silenzio respiratorio”.
Terapia
x Valutazione ed eventuale stabilizzazione A- B-C secondo PALS
x O2 terapiacon occhialini nasali o maschera facciale (SpO2> 90%)
x beta-2 agonisti per via inalatoria: albuterolo: 0.15 mg/ Kg/dose, in somministrazioni ripetute (3 somministrazioni nella prima ora)
x Anticolinergici: Ipatropio bromuro per via inalatoria: 0.25 – 0.5 mg, in somministrazioni ripetute (3 somministrazioni nella prima ora), in associazione ai beta-2 agonisti
x Cortisonici: Prednisone: 1–2 mg/Kg per os, oppure
- Desametazone: 0.6 mg/Kg ev/im/ per os oppure
- Beclometasone per via inalatoria, somministrato mediante inalatore a do- saggio controllato (IDC): 1–2 puff (42 µg/puff).
Nelle riacutizzazioni severe:
x Adrenalina 1: 1000: 0.01 mg/Kg/ dose (max 0.5 mg) sc o im
x Solfato di magnesio: 50- 75 mg/Kg in 20 minuti (dose massima di una singola dose: 2.5 g)
x Prendere in considerazione la NIV: BiPAP/CPAP
Anafilassi
Reazione allergica severa e potenzialmente letale, che determina coinvolgimento multi-sistemico, conseguente al rilascio improvviso di mediatori multipli infiamma- tori da parte di mastociti e di granulociti basofili.
Eziologia
Allergia alimentare (la maggior parte dei casi), punture di insetti, farmaci, attività fisica, lattice, immunoterapia, allergeni ambientali
Cenni Clinici
x Sincope
x Sensazione di nodo alla gola
x Improvviso abbassamento della tonalità della voce
x Sensazione di morte imminente
x Stridore, Dispnea, Respiro sibilante
x Ipotensione arteriosa: shock distributivo, Tachicardia
x Desaturazione arteriosa
x Segni di ipoperfusione periferica: shock distributivo x Orticaria, Prurito generalizzato, Diaforesi profusa x Vomito, Diarrea, Convulsioni
Terapia
x Valutazione ed eventuale stabilizzazione A-B-C secondo PALS
x Adrenalina 1: 1000:
– 0.01 mg/Kg sino a 0.5 mg/kg im o sc ogni 3 – 5 minuti
x Se ipotensione refrattaria, shock o persistente compromissione respiratoria:
– adrenalina ev: 0.1 µg/Kg/min sino a 1 Kg/min
x Se ipotensione refrattaria alla somministrazione di adrenalina e fluidi:
– dopamina in infusione continua: 5 – 10 µg/kg/min
x Fluidi: fisiologica ’ 20 ml/kg in bolo ev
x Albuterolo per via inalatoria: 2.5 – 5 mg spray
x Cortisonici ev:
- Metilprednisolone ev: 1 – 2 mg/ Kg ogni 6 ore (dose massima in singola sommi- nistrazione: 125 mg ev), oppure
- Idrocortisone: 4 – 5mg/Kg ev
x Difenidramina: 1 – 2 mg/Kg/ dose ev /im/ PO
x Ranitidina ev: 1 mg/ Kg/ dose
x Può essere utile l’applicazione di un tourniquet vicino alla sede di iniezione di insulina, estratti antigenici o puntura di insetti.