Emergenza ipertensiva (EI): rialzo severo della PA (>180-120) associato ad un danno d’organo: encefalopatia ipertensiva, dissecazione aortica, infarto miocardico acuto, angina instabile, edema polmonare, eclampsia, insufficienza renale acuta, anemia emolitica microangiopatica, papilledema ed emorragia retinica,

Urgenza ipertensiva (UI): rialzo severo della PA (>180-120)non associato ad un dan- no d’organo.

Cenni Clinici

Una crisi ipertensiva (EI e UI) può svilupparsi improvvisamente o complicare un’ipertensione già presente:

x sospensione terapia antiipertensiva o inadeguatezza della stessa;

x patologie renali (glomerulonefrite acuta, vasculite, sindrome uremico emolitica, porpora trombocitopenica, stenosi arterie renali etc.);

x gravidanza;

x patologie endocrinologiche (feocromocitoma, M. di Cushing, reninomi, ipertensione mineralcorticoide, ipertiroidismo);

x sostanze da abuso o farmaci (cocaina, anfetamine simpaticomimetici, eritropoietina, ciclosporina, inibitori monossidasi);

x intossicazione da piombo; x eclampsia o pre-eclampsia. Si manifesta con:

x Encefalopatia ipertensiva: Cefalea, confusione mentale, disturbi visivi, sudorazione;

x Dissezione aortica: improvviso ed importante dolore toracico irradiato a dorso ed addome;

x Preeclampsia ed eclampsia: secondaria a gravidanza, compare con proteinuria dopo 20 settimane di gestazione è contraddistinta da presenza di convulsioni;

x Vascolopatia cerebrale acuta (ictus ischemico ed emorragico) (vedi capitolo);

x Edema polmonare acuto: (vedi capitolo);

x Infarto miocardico: (vedi capitolo);

x Insufficienza renale acuta.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE

Sicurezza dei Soccorritori e Scenario.

Quick look clinico con approccio ABCDE, ECG 12D, monitoraggio pressione arteriosa in orto e clinostatismo con bracciali adeguati.

Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.

Valutazione secondaria con anamnesi accurata è fondamentale per l’inquadramento diagnostico, identificando i fattori di rischio concomitanti e la terapia che il paziente già assume.

L’esame obiettivo deve essere attento e completo:

x esame del collo alla ricerca di soffi carotidei, turgore delle giugulari;

x esame del precordio per alterazione del ritmo, della FC, soffi etc.;

x auscultazione del torace alla ricerca di rantoli e ronchi;

x esame addome alla ricerca di soffi periombelicali, masse normali o pulsanti;

x esame estremità per valutare i polsi periferici ed eventuali edemi declivi;

x valutazione neurologica;

x esame del fondo oculare per rilevare eventuali danni retinici (se si possiede l’oftalmoscopio!)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Le Urgenze Ipertensive possono essere efficacemente risolte con farmaci somministrati anche per via orale (ace-inibitori, calcio-antagonisti, diuretici, beta bloccanti, alfa litici o la combinazione dei suddetti).

La gestione delle Emergenze Ipertensive è più complessa e prevede l’uso di farmaci a breve durata d’azione per via endovenosa, la riduzione dei valori pressori deve essere immediata.

Attualmente non vi è nessuna evidenza che dimostri la superiorità di una classe farmacologica rispetto all’altra.

Farmaci e.v.:

x Furosemide (diuretico dell’ansa) 25-50 mg ev a bolo in infusione lenta se necessario 20mg ogni 2 ore;

x Labetalolo (alfa-beta bloccante) dose carico 20mg e.v. seguita da disi ripetute 20-80 mg ad intervalli di 10 min;

x Nitroglicerina e.v. 5-25 mcg (range abituale 10-200 mcg/min);

x Clonidina (imidazoloico)150-300 mcg in infusione lenta;

x Clevidipina dose attacco 0,4 mcg/kg/min dose massima 8mcg/kg/min;

x Urapidil (antagonista recettori periferici alfa1 e agonista centrale della serotonina) bolo 10-50 mg eventualmente boli successivi a distanza di 5 min;

x Magnesio solfato (meccanismo non ben noto) 1-2 g in bolo seguiti da infusione continua a 63 ml/h (4-6 fiale da 1000mg in 500 ml di SF);

x Esmololo (beta-bloccante)500 microgrammi come carico in 1 minuto poi infusione diluito in 250 ml di SF a 25-50 mcg/kg/min aumentando di 25 ogni 10-20 min. fino ad un massimo di 300 mcg/kg/min;

x Enalapril (ace-inibitore)1,25 mg in bolo in 5 minuti ogni 6 ore;

x Fenoldopan (agonista recettoriale selettivo dopaminnergico) 0,03-0,1 mcg/kg/ min. in infusione continua incrementando 0.05-0,1 in base alla risposta fino ad un massimo di 1,6 microgrammi/kg/min;

x Nicardipina (calcio antagonista) 1 fiala da 25 mg/10ml diluita in 250 di SF o SG al 5% inizialmente 5mg/h in infusione continua fino ad un massimo di 15mg/h

x Fentolamina (antagonista alfa adrenergico) boli di 1-5 mg e.v. dose massima 15 mg x Nitroprussiato (vasodilatatore arterioso e venoso) 0,5 mcg/Kg/min aumentando sino a 2 microgrammi/Kg/min. questo farmaco ha un utilizzo limitato e andrebbe evitato per possibile intossicazione da cianati

x Diazossido (oggi in disuso) bolo 1-3 mg/kg in 10 secondi fino a dose massima di 150mg ripetibile dopo 10 min

Farmaci per os

x Nitroglicerina (vasodilatatore artero-venoso) s.l. 0,3 mg (1-2 puff)

x Captopril (ace inibitore) 25-50mg dose massima 150mg/die

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

L’uso della nifedipina è sconsigliato per il rischio associato di ictus ed infarto miocardico da attivazione simpatica riflessa.

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x Per misurare la pressione arteriosa occorre adottare un bracciale di dimensione adeguate al braccio del paziente.

x Misurare la pressione arteriosa su entrambe le braccia almeno la prima volta se la differenza di PA tra le due braccia è> 20mmHg per la PAS o >10mmHg per la PAD utilizzare come riferimento il valore di PA maggiore.

x Attualmente non vi è nessuna evidenza che dimostri la superiorità di una classe farmacologica rispetto all’altra.