Embolia Polmonare

L’embolia polmonare (EP) è definita come l’occlusione acuta parziale o completa di uno o più rami delle arterie polmonari, da parte di materiale embolico di origine extra-polmonare, molto frequentemente a partenza venosa. Trombo-embolica (95%), Non trombotica (5%-EP gassosa, EP grassosa, EP solida da corpi estranei, EP di liquido amniotico).

Cenni Clinici

L’embolia polmonare può manifestarsi clinicamente in maniera altamente variabile dalla morte improvvisa a riscontro occasionale in pazienti asintomatici.

È una patologia insidiosa e la severità dei sintomi non correla sempre con il grado di embolia polmonare.

Bisogna prendere in considerazione la possibilità di Embolia Polmonare nei pazienti che presentano:

x dolore toracico pleuritico;

x tachicardia inspiegabile;

x dispnea;

x ipossia, tachipnea;

x sincope con convulsioni;

x emottisi;

x sudorazione, shock fino all’arresto cardiaco;

x combinazione di tali quadri clinici.

Nel 50% dei pazienti con embolia polmonare sono presenti segni di trombosi venosa profonda. Sintomi e segni sono molto aspecifici e possono essere riscontrati in molte altre patologie cardiache o polmonari.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE

SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO

Quick look clinico con approccio ABCDE, ECG 12 D, se disponibile EGA su territorio

Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.

Valutazione secondaria con anamnesi accurata delle comorbilità ed Esame obiettivo generale per ricercare focolaio embolico.

L’uso di score clinici predittivi della probabilità di embolia polmonare è altamente raccomandato in ambito pre-ospedaliero:

Wells’ Rule semplificato, Geneva score, Pulmonary Embolism Severity Index ricordando però che la diagnosi di embolia polmonare richiede metodiche di imaging polmonare perfusionale da eseguire in Ospedale.

Sul territorio si raccomanda una valutazione della gravità dell’embolia polmonare sulla base della presenza diipotensione o segni di shock.

Segni elettrocardiografici di sovraccarico del ventricolo destro (inversione delle ondeT nelle derivazioni V1-V4, pattern QR in V1, S1Q3 e blocco di branca destra incompleto o completo) sono di solito riscontrati nei casi più gravi e i segni ECG più frequenti sono in genere limitati alla tachicardia sinusale o alla fibrillazione atriale.

Il dosaggio del D-dimero mediante point-of-care per escludere la diagnosi di embolia polmonare e l’ecocardiografia finalizzata al riscontro di segni di ipertensione polmonare acuta non sono validati in ambito pre-ospedaliero.

L’ecocardiografia mirata in fase pre-ospedaliera può aiutare a documentare l’ingrandimento del ventricolo destro e la dislocazione del setto inter-ventricolare,- suggestivi di embolia polmonare ad alto rischio. In tali circostanze l’ecocardiografia consente anche di identificare o escludere altre patologie in diagnosi differenziale (tamponamento, dissezione aortica, disfunzione ventricolare sinistra acuta, infarto del ventricolo destro, complicanze meccaniche dello STEMI).

Terapia in ambulanza

Il trattamento dell’embolia polmonare deve essere rinviato dalla fase pre-ospedaliera al ricovero in ospedale, dopo la diagnosi definitiva. L’assistenza di questi pazienti durante il trasporto richiede il monitoraggio continuo dell’ECG e della SpO2 e il posizionamento di un accesso venoso periferico.

La stratificazione del rischio nell’embolia polmonare è essenzialmente basata sulla

presenza o assenza di compromissione emodinamica (shock cardiogeno, ipotensione), che può richiedere misure di sostegno (ripristino della volemia e inotropi) in fase pre-ospedaliera.

Nel paziente emodinamicamente instabile è consigliabile la somministrazione di Eparina Sodica 80 UI/kg ev.

Nel paziente emodinamicamente stabile è indicata la somministrazione sottocutanea di Enoxaparina Sodica 75 UI/kg.

L’ecocardiografia non deve ritardare il trasferimento di un paziente instabile presso una struttura appropriata.

Terapia Organizzativa:

I pazienti stabili con sospetto clinico di embolia polmonare devono essere trasferiti in dipartimenti di emergenza per ulteriori approfondimenti diagnostici e trattamento.

I pazienti con embolia polmonare massiva diagnosticata in base alla presenza di dilatazione del ventricolo destro all’ ecografia d’emergenza e quelli con sintomi gravi o instabilità emodinamica (arresto cardiaco, sincope, shock) dovrebbero essere trasferiti presso le terapie intensive di centri Hub attrezzati per la trombectomia.

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x Nei pazienti con sospetta embolia polmonare, il monitoraggio continuo dell’ECG, la SpO2e un accesso venoso periferico durante il trasferimento sono altamente raccomandati.

x     L’ecografia  mirata  pre-ospedaliera  può  essere  presa  in  considerazione per l’orientamento diagnostico e per la valutazione della gravità.

x Il trasferimento presso un dipartimento di emergenza è raccomandato nei pazienti stabili con sospetto di embolia polmonare.

x Il trasferimento di pazienti con sintomi gravi o instabilità emodinamica (arresto cardiaco, sincope,shock) o dilatazione del ventricolo destro all’ecografia d’emergenza – se eseguita – presso una terapia intensiva in centri Hub attrezzati per trombectomia è altamente raccomandato.

x La riperfusione guidata dall’ecocardiografia in fase di pre-ospedaliera può es- sere presa in considerazione, in presenza di competenze adeguate, nei pazienti con instabilità emodinamica