Il point of care ultrasound (POC) è definito quale esame al capezzale del paziente eseguito dall’operatore in tempo reale, in occasione di; trauma, instabilità emodinamica, disastri e grandi eventi, ed effettuata secondo il seguente schema operativo : x medicina d’emergenza (EM) da medici con formazione protocollare + POC di

supporto alla diagnosi medica,

x medicina d’emergenza (EM) da infermieri con formazione protocollare come POC di valutazione di segni e sintomi,

x per procedure invasive salvavita,

x per formazione protocollare si intende la conoscenza del singolo professioni- sta sanitario alle metodiche presentate in queste linee d’indirizzo.

La metodica base si riferisce al protocollo di tipo binario, ovvero si o no come ap presso indicato:

x     L’esecuzione dell’esame si inscrive in un tragitto di tipo inclusivo all’interno di protocolli\procedure quali l’ACLS, ATLS, ecc.

x     È tempo clinico di valutazione del paziente, e se possibile, (ove non siano presenti pazienti clinicamente gravi e scompensati) andrebbe effettuato ai pazienti coinvolti in eventi traumatici; necessario salvare immagini o clip.

x Non deve allungare i tempi di soccorso e va eseguito in 2 minuti (max 5 min), non è un esame di diagnostica e non va refertato, se non si fa l’esame essere coscienti del perché (non si è preparati, l’apparecchio non funziona, si è vicinis- simi ad un DEA di II livello, ecc…) ai fini autovalutativi.

In tale situazione clinica ed operativa, l’esame ecografico d’emergenza urgenza differisce da quello radiologico o di diagnostica ecografica, per metodo e finalità, in quanto orientativo alla situazione del paziente ed alle successive azioni a carattere clinico ed organizzativo (richiesta di supporto avanzato).

e- FAST ecografia focalizzata al trauma

Nel campo della traumatologia, l’utilizzo dell’ecografia in emergenza/urgenza ha di fatto sostituito la metodica del lavaggio peritoneale diagnostico (DPL): l’indicazione principale infatti è rappresentata dal trauma toraco-addominale con sospetto diagnostico di emoperitoneo, emotorace e tamponamento cardiaco, non solo a pazienti che abbiano manifestato instabilità emodinamica, ma anche per coloro che presentino situazioni di sostanziale stabilità pur essendo compartecipi dell’evento traumatico. Quando disponibile l’apparecchiatura e la presenza di un operatore ad- destrato, l’esame e-FAST fornisce rapidamente segni di tipo informativo per il processo decisionale in merito a gestione clinica ed interventi terapeutici.

Indicazioni e controindicazioni

L’ indicazione per l’esame FAST è la valutazione di fluido libero nelle cavità peritoneale, pericardica e pleurica (ACEP linee guida 2001 e successive modifiche), relativa alla lacerazione di organi interni con raccolta fluida.

Lo scopo del tradizionale esame FAST è ora esteso a valutare anche i polmoni per la presenza di pneumotorace e viene denominato e-FAST.

La raccolta liquida in peritoneo documentabile dalla metodica ecografia è variabile e può oscillare da 50-100 ml.

Non ci sono controindicazioni assolute, esistono quelle relative alla capacità di rilevare fluido nei bambini o nei pazienti con traumi del mesentere o degli organi cavi e delle lesioni penetranti ma isolate sempre del mesentere.

Il falso positivo relativamente al rilevamento di fluido in addome, può essere dovuto a fluido presente nei pazienti per ragioni fisiologiche, quale la rottura della cisti ovarica o semplice ovulazione, nonché per pregresse patologie internistiche come ascite o processi infiammatori nell’addome o bacino, inoltre, essendo un dato di tipo dinamico, potrà non essere rilevabile nelle prime fasi.

Bisogna anche prestare attenzione alla presenza di, fluido libero in pazienti con shunt addominali, pazienti in dialisi peritoneale, dopo recente lavaggio peritoneale, malattia policistica ovarica.

La limitazione generale dell’esame e-FAST è legata all’operatore che deve essere ben informato ed addestrato nel suo uso clinico ed essere consapevole come in caso di negatività di eventuali riscontri, non vi sia certezza di non patologia, la metodica deve sempre essere collegata al quadro clinico.

I limiti tecnici sono :

• traumatizzato a causa del gas intestinale liberato per rottura viscerale,
  • obeso,
  • con enfisema sottocutaneo,
  • per il posizionamento obbligato del paziente (su spinale),
  • per le aderenze intestinali da precedenti interventi chirurgici,
  • che può aver già subito un trauma importante pregresso.

I limiti alla valutazione pericardica per l’emopericardio includono:

• cuscinetti adiposi pericardici,
  • cisti e preesistente fluido pericardico.

I limiti alla valutazione pleurica per l’emotorace sono:

• il liquido pleurico nella pleurite
  • il posizionamento del liquido nella pleura verso lo spazio dal pericardio o dal peritoneo.

Infine, i limiti nella valutazione per il pneumotorace risultano:

• intubazione del bronco principale,
  • il mancato riconoscimento dell’impulso polmonare (lieve pulsazione cardiaca del- la pleura parietale alla periferia polmonare) come movimento cardiaco indotto,
  • pazienti con grave malattia polmonare ostruttiva cronica,
  • altra patologia polmonare che inibisce adeguata visualizzazione dello scorrimento polmonare.
  • è importante notare che piccoli pneumotoraci apicali o localizzati potrebbero non essere visualizzati anche in una ecografia toracica.

La clinica e la cura dei pazienti in situazioni potenzialmente letali dovrebbe sempre avere la precedenza sulla valutazione a mezzo dell’esame eFAST.

Il personale medico addestrato al protocollo, conforme alle linee guida specifiche per la specialità, può effettuare e interpretare l’esame nei limiti temporali dai 3 ai 5 minuti massimo, e può ripetere l’esame più volte, fondamentale rammentare come debbano essere rispettati i criteri generali della golden hour.

OPERATIVITÀ CLINICA PROTOCOLLARE

Le scansioni per l’esame e-FAST sono :

1. 1. La vista del quadrante superiore destro (QSD): utilizza il fegato come finestra acustica, visualizzando lo stesso e lo spazio epatorenale con la tasca di Morrison per l’eventuale fluido libero. La sonda si pone longitudinalmente con il marcatore rivolto cranialmente, lungo il prolungamento della linea ascellare media a 3 cm dalla giunzione toraco addominale.
   2. La vista del quadrante superiore sinistro (QSS): usa la milza come una finestra acustica per la visualizzazione dello spazio perisplenico sopra la milza, sotto il diaframma, e la tasca splenorenale. La scansione craniale consente la visualizzazione dello spazio pleurico sinistro. La scansione caudale consente la visualizzazione del polo inferiore del rene sinistro e della regione paracolica sinistra. La sonda si pone longitudinalmente con il marcatore rivolto cranialmente, lungo il prolungamento della linea ascellare posteriore a4 cm dalla giunzione toraco addominale.
   3. La scansione pelvica (QP): consente di valutare l’eventuale collezione fluida che possa essere contenuto nel recesso del peritoneo afferente allo scavo pelvico. Quando fluido libero è presente, viene visualizzato in sede posteriore o superiore alla vescica. La vescica deve essere visualizzata nella sua interezza sia nella scansione sagittale come in quella dei piani longitudinali. La sonda si pone trasversalmente poco al disopra della struttura ossea del pube, con il marcato- re rivolto al lato destro del paziente, inclinando la sonda ad almeno 30°.
   4. La scansione della regione in approccio xifoideo (QX): utilizza il lobo sinistro del fegato come finestra acustica per l’analisi della morfologia del cuore, e possono essere utilizzati sia piani sagittali che trasversali che dimostrino l’immagine a 4 camere. La visualizzazione dell’area deve consentire di valutare la presenza di liquido libero in posizione anteriore o posteriore. La sonda si pone trasversalmente a ridosso della apofisi xifoidea senza sopravanzarla, con il marcatore rivolto al lato destro del paziente, inclinando la sonda ad almeno 50°.

   

   5. La scansione toracica anteriore (QTA) : serve a va- lutare lo stato polmonare, verificando lo scorrimento della linea pleurica, in quanto l’assenza di questo movimento può essere segno di pneumotorace. La scansione si esegue nel secondo o terzo spazio intercostale anteriore, preferibilmente con sonda lineare ad alta frequenza posta longitudinalmente con marker diretto in direzione craniale.
   6. La scansione fianchi (QLL) : condotte sui piani longitudinali e trasversali attraverso le finestre peritoneali inferiori al livello del rene ma nello spazio che si pone verso la cresta iliaca al fine di rilevare fluido libero che possa circondare l’intestino. La particolarità anatomica di tali aree caratterizzate dalla presenza dell’intestino e del suo contenuto aereo, rende visibile solamente grossi volumi di fluidi presenti.
   7. Le scansioni dello spazio pleurico condotte in contemporanea con le scansioni descritte ai punti 1 e 2 quale “secondo tempo” alle stesse: servono a valutare lo stato dello spazio pleurico facendo scorrere cranialmente la sonda lungo il fianco omolaterale, valutando eventuali collezioni di fluidi anomali nello spazio pleurico sopra il diaframma (sfondato costo pleurico), in questo caso (se fattibile) un modesto Trendelemburg può aiutare la rilevazione del liquido pleurico.
   8. La scansione parasternale (SPS): consente la valutazione della morfologia cardiaca in asse lungo o corto nel caso la scansione QX o sottoxifoidea non consenta una valutazione corretta. La scansione si esegue a ridosso dello sterno e nell’asse intermammario preferibilmente con sonda settoriale posta longitudinalmente con marker diretto in direzione craniale.
   9. La scansione apicale (SA) accessoria: consente la visualizzazione del fluido pericardico nel paziente difficile e che non abbia dato un immagine valida con le scansioni QX e SPS, si effettua posizionando il trasduttore sulla linea del capezzolo nel quinto spazio intercostale sinistro e puntandolo verso la colonna vertebrale o la spalla destra.
   10. Le visualizzazioni supplementari nei pazienti in shock: comprendono la visualizzazione della Vena Cava inferiore che consente di valutare lo stato di riempimento della stessa e dello stato di supplementazione dei fluidi. La scansione si effettua facendo uso della finestra acustica epatica seguendo il corso delle vene sovra epatiche, in scansione longitudinale a marker rivolto verso il polo cefalico.
   11. La visualizzazione aneurisma dell’aorta addominale (AAA): la visualizzazione ecografica dell’aorta addominale nel contesto clinico di un paziente con dolore addominale irradiato al dorso associato al rilievo di massa pulsatile, associato a stato ipotensivo ed eventuale episodio sincopale.

Tale ausilio ecografico consente altresì di inquadrare una potenziale situazione di emergenza/urgenza in una significativa percentuale di casistica “atipica”, ad esempio nel contesto di un anziano con vago disturbo addominale oppure in un quadro clinico apparentemente riferibile a “colica renale”.

Le caratteristiche ecografiche di evidenza di aneurisma dell’aorta addominale sono rappresentate da:

• diametro aorta addominale > 3 cm (misurazione da parete interna a parete interna);
• eventuale trombo murale ipoecogeno, interno all’aorta.

Poiché l’aorta addominale è una struttura retro peritoneale, l’esame ecografico è attendibile per un corretta diagnosi di “dilatazione aortica” e non di “rottura della parete aortica”, quest’ultima visualizzabile con esame TAC. In alcuni casi la rottura dell’aorta è suggerita dal rilievo ecografico di fluido o ematoma intorno all’arteria nel contesto clinico di paziente instabile. Tecnicamente si pone la sonda a bassa frequenza in posizione trasversa sulla linea mediana addominale a circa 4 cm dall’ombelico, osservando a seguire la struttura sull’asse longitudinale.

RACCOMANDAZIONI

Necessario documentare l’esame eseguito, sia nei casi di negatività che di positività del referto.

Pertanto per ogni paziente dovrà essere disponibile un numero identificativo unico ad esempio collegato alla scheda di soccorso a cui associare le immagini salvo non sia presente nel software dell’ecografo l’identificazione secondo lo standard DI- COM. L’archiviazione delle stesse potrà avvenire a mezzo foto o come breve filmato o video clip in formato elettronico a testimonianza dello standard eseguito e della patologia rilevata.

In ambito cartaceo\elettronico nella scheda di soccorso, si dovrà annotare:

1. l’esecuzione dell’esame\i come ecografia protocollare,
2. la positività o meno dell’osservazione
3. il numero univoco di identificazione.

Gli esami e-FAST vanno condotti possibilmente con scanner in tempo reale, utilizzando sonde convesse, settoriali, e lineari comprendendo che esiste un compro- messo tra risoluzione e penetrazione del fascio in funzione della frequenza che va dai 2,5 ai 4 MhZ, utilizzate per visualizzare gli organi addominali di adulti e quindi di uso standard. Nei pazienti pediatrici ed i pre adolescenti, sono necessarie frequenze medie dai 5 ai 14 MHz, questa frequenza è utilizzabile sull’adulto per visualizzare le strutture superficiali.

Le informazioni diagnostiche dovrebbero essere ottimizzate cercando di contenere al massimo il tempo di scansione e la potenza di emissione secondo le linee guida internazionali in materia (ALARA).

Le apparecchiature devono avere tempi rapidi di accensione e di pronto utilizzo, pertanto minori di un minuto, di dimensioni (massimo tablet formato A4 ) e peso contenuti (massimo 1.500 gr) con impermeabilità (IPX4 minimo), con buona leggibilità in ambienti fortemente illuminati, devono disporre di batteria ricaricabile in grado di assicurare almeno il tempo di tre esami standard, e comprendere il modulo doppler qualitativo.

Tali apparecchiature possono essere sia dedicate, sia composte da sonde remote collegate a tablet, via filo, i collegamenti via wi-fi o Bluetooth, andranno certificate per algoritmi di interconnessione anti intrusione.

Formazione

Il percorso formativo ha come obiettivi didattici una parte teorica di fisica degli ultrasuoni, una parte tecnica sull’acquisizione delle immagini ecografiche e di approccio alle principali tematiche dell’emergenza e urgenza, ed una parte pratica eseguita su “modelli” con un efficace rapporto docente, ecografo-manichino/allievo, esecutori in ragione di 5 discenti su 1 docente.