Il dolore toracico acuto, di grave intensità, durata prolungata, localizzato anteriormente tra la base del naso e l’ombelico, e, posteriormente, tra la nuca e la 12a vertebra e che non abbia causa traumatica, rappresenta una delle maggiori sfide per il Sistema 118 perché sottende numerose cause potenzialmente rapidamente letali.

Cenni Clinici

Classicamente il dolore toracico di origine cardiaca (Sindrome Coronarica Acuta) è avvertito in sede retrosternale, precordiale, emitorace sinistro, o epigastrio.

Si manifesta con carattere costrittivo, a morsa, come un peso, oppressivo, irradiato al braccio sinistro, alle spalle, al giugulo, o alla mandibola, accompagnato a dispnea, diaforesi, nausea e vomito. È accentuato dagli sforzi fisici e alleviato dal riposo.

La diagnosi differenziale deve identificare e trattare innanzitutto le condizioni potenzialmente mortali sia cardiache (SCA) sia non cardiache (Embolia polmonare, dissezione aortica, PNX, rottura o perforazione esofagea).

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE

SICUREZZA DEI SOCCORRITORI e SCENARIO.

x Quick look clinico con approccio ABCDE e ECG 12D.

x Valutazione primaria: valutazione della stabilità emodinamica.

x Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo.

L’anamnesi con la ricerca dei fattori di rischio per malattia atero-trombotica coronarica (tabagismo, dislipidemie, diabete, ipertensione), età maggiore di 35 anni, la valutazione della documentazione clinica precedente, della familiarità e le caratteristiche del dolore toracico e dei sintomi associati rappresentano il primo strumento per il riconoscimento delle condizioni che mettono a rischio la vita del paziente: Sindrome Coronarica Acuta, embolia polmonare, dissezione aortica acuta , PNX, rottura esofagea.

La standardizzazione delle domande da porre al paziente consente di ottenere dati meno soggettivi rispetto alle caratteristiche dell’episodio di dolore toracico.

È auspicabile l’utilizzo di un punteggio di valutazione del dolore toracico come il Chest Pain Score (≥4 dolore tipico, <4 dolore atipico), tuttavia non è risultato particolarmente affidabile:i veri positivi, con score ≥ 4 e troponina I positiva, sono il 43,75%.

Esame obiettivo con attenzione a:

COLLO – turgore giugulare;

TORACE – toni cardiaci aggiunti (III-IV tono), soffi (insufficienza aortica omitralica), sfregamenti pericarditi o pleurici, segni di PNX, lesioni cutanee (Herpes Zoster), punti dolenti alla digitopressione.

ADDOME – congestione epatica, soffi vascolari.

ARTI – polsi arteriosi (asimmetria), flebotrombosi arti inferiori

La tele-trasmissione dell’ECG 12 D direttamente dall’ambulanza del 118, differenzia la sindrome coronarica acuta in infarto del miocardio con sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI) e infarto miocardico senza sopra-slivellamento del tratto ST (NON STEMI), in modo da rendere l’intervento di rivascolarizzazione più veloce e tempestivo in caso di necessità.

TERAPIA IN AMBULANZA in caso di STEMI

Se non fatto, somministrare Acetilsalicilato di lisina 250 mg ev Somministrare se necessario antidolorifico:

x Fentanyl (dose iniziale di 1-2 mcg/kg e dosi ripetute a 1 mcg/kg), se indicate, basse dosi di benzodiazepine;

oppure

x Morfina solfato 2-5 mg EV ogni 5-15 min.

x Nitroglicerina 0.4 mg sublinguale ripetibile; 10-200mcg/min EV

Somministrare Ossigeno se la SpO2 è inferiore a 90% con target di 95%. Somministrare Eparina UFH al dosaggio di 60 UI/kg, nel caso sia possibile determinare il peso corporeo con precisione, altrimenti usare un dosaggio compreso tra 3000 e 4000 UI.

Non superare le 4000 UI.

Somministrare nuovi antiaggreganti piastrinici (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), se necessari, secondo protocolli in uso.

x TERAPIA ORGANIZZATIVA: attivazione dell’UTIC e del laboratorio di Emodinamica della rete di riferimento per garantire la riperfusione entro <90 min;

x TERAPIA IN AMBULANZA in caso di N-STEMI: Monitoraggio emodinamico ed elettrocardiografico continuo, somministrare Ossigeno se SpO2 < 95% considerare nitroglicerina in caso di dolore e valori pressori normali

TERAPIA ORGANIZZATIVA:

x trasferire il paziente al DEA con UTIC se a basso rischio,

x trasferire il paziente al DEA con Emodinamica se ad alto rischio,

In caso di ECG 12 D negativo in presenza o comparsa di segni di instabilità emodinamica (arresto cardiaco, quadro di shock cardiogeno, edema polmonare acuto, ipotensione, ecc.) valutare diagnosi differenziali con le altre patologie acute ad andamento potenzialmente fatale attenendosi ai protocolli in uso secondo la patologia in atto o l’indirizzo diagnostico.

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x Un ECG12D in un paziente con dolore toracico deve essere eseguito immediatamente e interpretato da un medico esperto.

x Eseguire sempre V3-4R in caso di STEMI inferiore (per definire eventuale lesione della parete libera del ventricolo destro) e V7-V9 in caso di STEMI della pare- te inferiore e laterale o di sospetto STEMI posteriore (per definire estensione al tessuto miocardico posteriore).

x È raccomandata una rapida comparazione con esami precedenti, se possibile con l’utilizzo di sistemi informatici di archiviazione elettronica che consentano una rapida consultazione degli ECG eseguiti nel tempo dal paziente. Tale comparazione è indispensabile in caso di pazienti con blocco di branca, ritmo elettro-stimolato o pregresso infarto miocardico

x L’intervista telefonica effettuata dalla CO del 118 permette già di generare il sospetto di una possibile causa ischemica cardiaca, con particolare riguardo allo STEMI che ha un suo percorso ben definito al fine di abbreviare i tempi pre-coronarici.

La somministrazione di ASA, in caso di dolore toracico tipico in paziente con storia di cardiopatia ischemica, se non sussistono controindicazioni, può essere consigliata telefonicamente alla dose di 160-300 mg per os. x Nel PREHOSPITAL non è possibile avere attualmente una diagnosi di IMA certa che presuppone il dosaggio delle troponine, ma solo una diagnosi di probabilità.