Le Emergenze Ginecologiche si presentano con i seguenti principali quadri sindromici:
x Dolore addomino-pelvico
x Perdite vaginali ematiche
x Lesioni traumatiche sessuali
Cenni Clinici
Il dolore addomino-pelvico (dovuto a Gravidanza Extrauterina, Malattia infiammatoria pelvica (PID), Torsione di cisti ovarica e fibroma, Fibroma in espulsione, Lesioni traumatiche, Dismenorrea, Malformazioni) entra in diagnosi differenziale con il dolore addominale (appendicite) e i disordini urinari (coliche renali).
Quando il sintomo principale è l’emorragia genitale è sempre necessario precisare la sede del sanguinamento e la sua causa e la diagnosi differenziale comprende numerose condizioni organiche e disfunzionali.
L’apposizione dello speculum vaginale consente di discriminare l’origine del san- guinamento in:
x Emorragia delle alte vie genitali (il sangue fuoriesce dal canale cervicale)
x Emorragia delle basse vie genitali (il sangue proviene dall’esocervice, dalle pareti vaginali, introito vulvare)
Le lesioni traumatiche sono in genere dovute a traumatismi sessuali, da corpi estranei, iatrogene.
I traumatismi sessuali si possono avere in tre circostanze diverse:
x deflorazione specie in presenza di infantilismo genitale;
x rapporto sessuale (è la causa più frequente), le lesioni di continuo riguardano il fornice posteriore o laterale;
x lesioni da violenza carnale.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori
Caratterizzazione dello scenario (violenza o abuso sessuale, analisi delle dinamiche relazionali intra ed extra-familiari, incesto, pedofilia e altre perversioni sessuali) per eventuale attivazione del Codice Rosa in Pronto Soccorso.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- escludere subito le eventuali condizioni minacciose per la vita (vedi capitolo Addome Acuto, Trauma, Sepsi) che richiedono un conseguente intervento d’emergenza specifico.
- valutare GCS, rilievo parametri vitali, eseguire ECG 12, rilievo pulsossimetria e temperatura;
- ottenere accesso venoso, ripristino volemico, completare sistematicamente anamnesi e esame obiettivo;
Momento fondamentale per l’inquadramento diagnostico è l’anamnesi mirata a:
x Calendario mestruale: età del menarca, ritmo, quantità e durata delle mestrua- zioni, dismenorrea, storia sessuale, uso di contraccettivi orali o dispositivi intrauterini (IUD).
x La presenza di perdite ematiche e le sue caratteristiche.
x Data dell’ultima mestruazione; stato di gravidanza in età fertile.
x Il dolore ed il suo inquadramento
x Caratteristiche dell’alvo (aperto, chiuso, abitudini)
x Comparsa di vomito: numero di episodi, caratteristiche (alimentare, biliare, fe- caloide).
x Sintomi urinari (disuria, pollachiuria, stranguria, urge incontinence, stress in- continence).
x L’aver subito traumi sessuali o in zona pelvica.
x Da quanto tempo è insorto il sanguinamento.
x L’entità del sanguinamento (numero di assorbenti al giorno).
x L’insorgenza spontanea (con la mestruazione) o provocata (postcoitale).
x Le caratteristiche della perdita ematica (sangue rosso vivo, sangue simil mestruale, presenza di coaguli, presenza di materiale misto a sangue).
x La ricerca di precedenti (RCU, IVG o aborti spontanei).
L’esame obiettivo deve includere l’addome, l’esplorazione vaginale e l’esplorazione rettale.
- Terapia specifica organizzativa in relazione ai tempi di trasferimento in P.S. (aree extra-urbane):
Gravidanza certa, sospetta extra-uterina: seguire Percorso dell’Addome Acuto con monitoraggio e stabilizzazione dei parametri vitali.
La gravidanza extrauterina è la principale causa di emergenza ginecologica in quanto la crescita dell’embrione intorno alla settima settimana gestazionale può determinare la rottura tubarica, trofoblastica e dei vasi dell’ilo ovarico determinando un emoperitoneo.
Se la gravidanza è intrauterina vanno adottati tutti i procedimenti atti a proteggere lo sviluppo dell’embrione/feto (scelta dei farmaci) e favorirne la naturale evoluzione.
Cisti ovarica: seguire percorso dell’Addome Acuto con monitoraggio e stabilizzazione dei parametri vitali; raramente la torsione di cisti ovarica causa un’emergenza, nella maggior parte dei casi richiede un monitoraggio della paziente con riequilibrio idroelettrolitico e sostegno del circolo con avviamento verso l’intervento chirurgico in poche ore.
La flogosi pelvica (PID) entra in diagnosi differenziale con l’appendicite acuta specie nei casi con localizzazione a destra. Raramente il quadro clinico si presenta come sepsi (febbre alta, aumento della frequenza respiratoria, tachicardia, riduzione della pressione arteriosa, segni di peritonismo) che richiede l’immediata ospedalizzazione, il sostegno del circolo, la terapia antibiotica, il trasferimento in terapia intensiva e la rimozione chirurgica del focolaio settico.
Quadri di più rara osservazione sono i quadri ostruttivi del deflusso mestruale (imene imperforato, stenosi-atresia vaginale) tipici dell’età puberale, nei quali in presenza di una normale maturazione dei caratteri sessuali secondari si ha amenorrea primaria e dolori addomino-pelvici periodici a carattere ingravescente.
Il ciclo mestruale doloroso (dismenorrea primaria) non è di per sé un quadro patologico; alla sua diagnosi si approda dopo aver escluso le sopraddette patologie. Interessa il 40% delle donne, soprattutto nullipare alla 2a-3a decade di vita. È importante identificare la dismenorrea secondaria che può essere spia di neoformazioni ovariche, PID o malformazioni.
Sanguinamento vaginale in paziente non gravida:
In questi casi vanno immediatamente corrette le condizioni emodinamiche con il ripristino della volemia;
in P.S. poi verrà identificata e risolta la causa del sanguinamento. Terapia farmacologica d’urgenza: vedi shock ipovolemico.
Sanguinamento vaginale in gravidanza accertata:
le emorragie sono collegate soprattutto alla placenta previa e al distacco intempe- stivo di placenta normalmente inserita.
Terapia armacologica d’urgenza: :vedi Emergenze Ostetriche.
L’identificazione delle lesioni traumatiche dovute a traumatismi sessuali, da corpi estranei, iatrogene è spesso resa difficile dalla scarsa collaborazione della paziente a causa di uno stato di shock o di un eccesso di pudore; richiedono supporto psicologico e attivazione del Codice Rosa.