Si definisce insufficienza respiratoria acuta la sensazione di difficoltà respiratoria soggettiva con dispnea che per i pazienti risulta una realtà terribile ed angosciante. L’insufficienza respiratoria è perciò una condizione nella quale il sistema respiratorio non riesce a garantire gli scambi gassosi e dunque a mantenere un adeguato livello di ossigeno e/o di anidride carbonica nel sangue.
Quando a essere bassa è la concentrazione di ossigeno si parla di insufficienza respiratoria ipossiemica (tipo I o parziale), quando invece anche i livelli di anidride carbonica nel sangue sono elevati si parla di insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II o totale).
Le sue caratteristiche e l’anamnesi rappresentano usualmente lo strumento per un possibile inquadramento eziologico, anche se, in ambito territoriale, le condizioni di urgenza impongono una prima terapia indirizzata a trattare immediatamente il problema curando quanto connesso alla pervietà delle vie aeree (A) all’ossigenazione, alla ventilazione (B) e alla stabilità circolatoria (C).
La causa dell’insufficienza respiratoria acuta può derivare dall’alterazione di una delle varie componenti che garantiscono il funzionamento del sistema respiratorio: x le vie aeree e il parenchima polmonare;
x la gabbia toracica e i muscoli respiratori;
x i centri respiratori a livello cerebrale;
x il sistema nervoso periferico.
Le tipiche cause di insufficienza respiratoria acuta di tipo I (ipossiemica) sono:
x l’edema polmonare acuto;
x la crisi asmatica;
x broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
x la polmonite;
x l’embolia polmonare massiva;
x la fibrosi polmonare scompensata.
Le cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta di tipo II (ipercapnica) sono:
x l’asma;
x la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
x l’overdose di droghe o l’avvelenamento da farmaci che causanodepressione dei centri respiratori;
x la miastenia grave;
x i danni cerebrali (traumi cranici, emorragie, tumori, etc.).
Cenni Clinici
Possono variare a seconda della causa che ha provocato la malattia e degli organi compromessi come “primum movens” eziologico (apparato polmonare o apparato cardiocircolatorio).
Le rilevanze comuni in tutte le situazioni di questa condizione sono:
x grave dispnea e fame d’aria con ansia ed agitazione;
x tachipnea (con atti respiratori: >30/minuto);
x possibili accessi di tosse insistente ed affaticante;
x uso dei muscoli respiratori accessori a riposo;
x possibili movimenti respiratori paradossi con asincronia toracica o toraco/diaframmatica;
x cianosi diffusa (colorazione bluastra della cute, labbra, unghie);
x tachicardia (accelerazione del battito cardiaco) spesso associata ad aritmie;
x stato confusionale con possibile ridotto livello di risposta agli stimoli, sonnolenza fino alla letargia e alla perdita completa della coscienza o addirittura all’arresto cardiorespiratorio;
x all’auscultazione toracica: rumori polmonari determinati dalla condizione eziologica.
In tutte le situazioni di grave insufficienza respiratoria non bisogna però dimenticare di effettuare un tentativo di diagnosi differenziale che, tra gli eventi più probabili, può comprendere: la presenza di corpi estranei, lo scompenso cardiaco, la crisi asmatica, la BPCO scompensata, la polmonite (anche ab ingestis), le masse polmonari o mediastiniche o l’embolia polmonare.
APPROCCIO CLINICO TERRITORIALE CONSIGLIATO
L’Insufficienza Respiratoria di un Paziente spesso viene vissuta dagli operatori sanitari esclusivamente come un mero problema da risolvere in fretta senza che questa persona possa godere nel contempo dell’empatia del Medico e/o dell’Infermiere, per quella che è una delle sensazioni più terribili che un essere umano possa provare.
Nel caso in cui le capacità di comunicazione del soggetto fossero compromesse, è importante prestare la massima attenzione ai segni ed ai parametri che dovessero suggerire una insufficiente risoluzione della dispnea.
La prima raccomandazione in questi casi è quella di monitorare strettamente segni clinici e parametri per verificare l’andamento e la risposta terapeutica impostata. L’approccio ventilatorio e quello farmacologico, sono complementari ed andrebbero adottati insieme, allorché possibile, per non procrastinare la reale risoluzione del problema clinico con la conseguente compromissione delle altre funzioni fisiologiche, in particolare la neurologica e la circolatoria. Risulta perciò consigliabile impiegare da subito quasi tutte le armi a disposizione per rendere la terapia non solo corretta, ma anche rapidamente efficace.
L’obiettivo terapeutico (non sempre raggiungibile sul territorio) è quindi “La Soddisfazione Respiratoria del Paziente”, non solo la normalizzazione della frequenza del respiro e/o della SpO2.
Una parte consistente delle situazioni di dispnea ed insufficienza respiratoria delineano una situazione considerata “Scoop and Run” con trasporto rapido al Pronto Soccorso/DEA più vicino. L’approccio sanitario corretto prevede alcune importanti procedure da attuare fin dall’incontro con il paziente, quali:
x il posizionamento in decubito ortopnoico o in semiortostatismo sulla barella (Fowler’s position);
x il rilevamento della ossimetria – SpO2 (quando misurabile) e degli altri parametri vitali;
x la raccolta di una rapida e mirata storia anamnestica;
x l’erogazione di ossigenoterapia da 2 a 15 l/min (target SpO2 ≥ 92%);
x l’aiuto al paziente ad utilizzare eventuali presidi del suo programma terapeutico (es.: inalatore per la bronco dilatazione, ventilatore non invasivo etc.), mentre si ricerca la possibile eziologia dell’evento acuto per un sospetto diagnostico che indirizzi ad una terapia più specifica.
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
In tutti i casi di insufficienza respiratoria rimane sconsigliata la posizione supina (escluso il caso di shock o nel soggetto già intubato o da condizionare nelle vie aeree per sottoporlo ad una ventilazione artificiale) e l’eccessiva ossigenazione nelle sindromi asmatiche o nella BPCO.
RACCOMANDAZIONI – BEST PRACTICE
x Poiché nell’insufficienza respiratoria acuta l’approccio terapeutico corretto successivo alla primaria riduzione della dispnea e del riequilibrio cardio respiratorio fisiologico di quello specifico paziente deve necessariamente tenere conto dell’eziologia dell’evento, si delegano alla successiva sessione legata a patologie specifiche le particolari raccomandazioni per un efficace intervento di trattamento clinico.