Le vere Emergenze Ostetriche per la gestante sono: la crisi eclamptica convulsiva, il parto prematuro in atto, il prolasso di funicolo.

Cenni Clinici

Nelle prime 12 settimane di gestazione le più importanti patologie sono la gravidanza extrauterina (vedi Emergenze Ginecologiche) e l’aborto in atto che raramente rappresenta un’emergenza in funzione del grado di anemizzazione della donna. La terapia è rappresentata dalla revisione della cavità uterina.

Sono particolarmente pericolose le emorragie che avvengono conseguentemente a manovre di svuotamento dell’utero per aborto interno, quelle che complicano una perforazione accidentale dell’utero e quelle associate ad infezione (aborto settico) per interventi effettuati in ambiente non idoneo, pericolose in quanto espongono la donna al rischio di shock settico.

Nella seconda metà della gravidanza le emorragie sono collegate soprattutto alla

placenta previa e al distacco intempestivo di placenta normalmente inserita.

La diagnosi differenziale tra queste due patologie può essere effettuata analizzando la perdita ematica (solo esterna nel primo caso, associata ad un ematoma retroplacentare nel secondo caso), il dolore (assente nel primo caso, intenso e associato ad aumentata contrattilità uterina nel secondo) e il benessere fetale che è gravemente compromesso nel secondo caso. Si comprende quindi come il quadro clinico del distacco intempestivo sia molto più preoccupante e richieda con urgenza il taglio cesareo (TC), mentre nel caso di placenta previa l’orientamento è prevalentemente conservativo (reintegrazione volemica, terapia tocolitica e interruzione della gravidanza dopo il raggiungimento di un’adeguata maturità fetale tramite il TC), tranne nei casi di placenta previa centrale con travaglio di parto già avviato il cui trattamento non differisce da quello del distacco di placenta.

Le emorragie del parto, postpartum e puerperio sono le più frequenti ma raramente determinano situazioni di emergenza. Spesso derivano da lacerazioni perineali, vaginali o cervicali che è possibile riconoscere e riparare prontamente. Più insidiose sono le lacerazioni del collo uterino che si estendono fino al fornice e quelle derivanti dalla rottura d’utero. In questi casi oltre alla reintegrazione volemica è indispensabile associare un intervento chirurgico riparativo se possibile o demolitivo nei casi più difficili. Le emorragie del postpartum sono spesso derivanti da un’ipotonia uterina (l’utero può perdere la capacità di contrarsi a seguito di numerose gravidanze, gravidanze multiple o travagli prolungati) correggibile con farmaci uterotonici, massaggio uterino o, raramente, tamponamento uterino, o da una ritenzione di frammenti di placenta e membrane, risolvibile con una revisione strumentale della cavità uterina. Raramente può essere necessario ricorrere all’isterectomia

Le vere emergenze per la gestante sono: la crisi eclamptica convulsiva, il parto prematuto in atto, il prolasso di funicolo.

Crisi eclamptica

La crisi eclamptica si manifesta con accessi epilettiformi preceduti da alterazioni sensoriali e seguiti da perdita della coscienza in una gravida che aveva manifestato i segni caratteristici della gestosi EPH (edemi, proteinuria, ipertensione).

La gestione della gestosi è pertinenza dello specialista e non viene effettuata in condizioni di emergenza, a differenza della vera e propria eclampsia convulsiva, il cui trattamento consiste:

x Nell’arrestare le convulsioni, ridurre l’ipertensione, correggere il disturbo metabolico

x Nell’interruzione della gravidanza mediante TC indipendentemente dall’epoca gestazionale data comunque l’elevata mortalità intrauterina.

Le prime misure da attuare in presenza di crisi eclamptica sono:

x interrompere la crisi convulsiva mediante un bolo di Solfato di Magnesio 4 – 6 mg EVin 20 minuti

x continuare con una terapia di mantenimento per almeno 24 ore dalla crisi (1 – 2 g/h monitorando i livelli di magnesio controllando i riflessi rotulei; eventuale calcio gluconato 1 g 10%)

x garantire la pervietà delle vie aeree ed eventualmente l’assistenza ventilatoria con intubazione e curarizzazione. Somministrare ossigeno e porre in decubito laterale; posizionare catetere vescicale

In attesa dell’espletamento del parto bisogna controllare la P.A. (>160/110 mmHg): labetalolo bolo iniziale di 20 mg EV ripetibile fino a 300 mg., la diuresi, e il benessere fetale mediante monitoraggio CTG.

CAPITOLO 69 C Crisi eclamptica convulsiva, parto prematuro in atto, prolasso di funicolo

Parto prematuro

Il parto prematuro è un’eventualità che si presenta nel 5-9% della totalità dei parti e indica una gravidanza che si interrompe prima della della 37 settimana.

Bisogna immediatamente attuare tutte le misure idonee ad arrestare il travaglio in particolare se ci troviamo ad un’epoca gestazionale < 32 settimane data la minima possibilità per il feto di sopravvivere (Vasosuprina; b-mimetici (Miolene), Solfato di Magnesio, Ca antagonisti e antiprostaglandinici).

Se < 34 settimane è utile somministrare alla donna un cortisonico (12 mg di Beta- metasone ev da ripetere dopo 24 ore) per aiutare la maturità fetale e prevenire la malattia delle membrane ialine.

Nei casi non rispondenti alla terapia il parto va espletato in ambiente ostetrico altamente specializzato con un’unità di terapia intensiva neonatale. È ormai accertato che fino alla 33 settimana il TC rappresenta la via di espletamento ottimale per evitare trumatismi fetali, dopo quest’epoca la questione rimane controversa

Prolasso di funicolo

Il prolasso di funicolo è la protrusione dalla bocca uterina del cordone ombelicale  in una paziente in travaglio avviato, con rottura delle membrane e una buona dilatazione del collo. Dato l’alto rischio di compressione del cordone ad opera della testa fetale durante le contrazioni che comporterebbe un’asfissia fetale la paziente va immediatamente condotta verso l’espletamento del parto tramite TC cercando manualmente di bloccare la progressione della testa fetale.