In accordo con le più recenti indicazioni internazionali l’asma viene ormai definito una “malattia eterogenea” che include condizioni cliniche molto diverse tra loro per eziopatogenesi, basi biologiche, manifestazioni cliniche decorso nel tempo e risposta alla terapia.
Una definizione operativa molto sintetica descrive invece l’asma come una combinazione di sintomi e di alterazioni funzionali respiratorie ben definite (ostruzione bronchiale reversibile spontaneamente o dopo terapia, con iperreattività bronchiale) sostenuti nella maggior parte dei casi da un processo infiammatorio delle vie aeree che può sistematicamente portare ad un rimodellamento strutturale.
Nonostante il fondamentale apporto del MMG e dello specialista di riferimento (Pneumologo e/o Allergologo) con le migliori terapie per il controllo di questa malattia, la gestione delle riacutizzazioni, stimate in circa un episodio/paziente/ anno, richiede spesso l’intervento del Soccorso di Emergenza Territoriale (SET) del circuito 118.
Cenni Clinici
Le riacutizzazioni con chiamata al Sistema 118 sono per la maggior parte quelle moderate o gravi e richiedono un ricorso a terapie aggiuntive e, quasi sempre, all’ospedalizzazione. Infatti il paziente gestisce autonomamente la sintomatologia acuta lieve, ma quando questa non si è risolta con la terapia usuale, significa che la riacutizzazione è già divenuta moderata/grave con una sintomatologia complessa (PEF 33-50%) di crisi respiratoria caratterizzata da broncospasmo.
Clinicamente la crisi si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse insistente, utilizzo della muscolatura accessoria, cute fredda e sudata, ipertensione, evidente irrequietezza e incapacità a completare una frase ed evidenzia parametri vitali alterati come Frequenza Respiratoria > 25, Frequenza Cardiaca > 110 ed End Tidal CO2 > 42 (se misurata). In alcuni casi addirittura il paziente presenta una riacutizzazione severa/mortale (PEF < 33%) con cianosi, bradiaritmia, ipotensione, silenzio respiratorio, importante obnubilamento del sensorio, SpO2< 90% ed EtCO2>48. Se non trattate immediatamente ed adeguatamente queste crisi respiratorie possono portare a serie conseguenze e in alcuni casi possono risultare anche fatali.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
- Valutazione primaria del paziente
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali
In tutti gli eventi in cui l’intervento è gestito da un mezzo avanzato (MSA) è possibile dilazionare il trasporto verso l’ospedale fino al raggiungimento sul posto di una situazione più stabile con l’idonea terapia che, oltre a quanto già indicato per il MSB, prevede una serie di “step terapeutici” ed in particolare:
x somministrazione per via inalatoria di beta2-agonistishort acting e/o ipratropio (se non già utilizzati);
x somministrazione di Steroidi inalatori quali Beclometasone e per via venosa (ev) Idrocortisone/Metilprednisolone (se non già utilizzati);
x reperimento di almeno un accesso venoso (possibilmente di grosso calibro);
x controllo della terapia con il sistema nasale dell’EtCO2 (se disponibile e attuabile);
x eventuale somministrazione di Adrenalina inalatoria/sc/im;
x eventuale somministrazione di magnesio ev (in prevalenza nei bambini);
x possibile assistenza ventilatoria manuale (pallone autoespansibile manuale con peep);
x assistenza ventilatoria artificiale dopo intubazione;
x somministrazione di Ketamina (quale ultima ratio).
Per quanto concerne l’intervento terapeutico di emergenza sul posto i dosaggi farmacologici suggeriti nelle crisi di Asma moderata o severa sono i seguenti:
x Ossigeno: 1-6 l/min con mask aperta/occhialini (target SpO2 = 92%)
x Salbutamolo: spray 100 mcg/puff ripetibile
x Ipratropio: aerosol con O2 500 mcg/2ml in soluzione fisiologica, continuativo se tollerato
x Beclometasone: aerosol 0,8 mg/2ml in soluzione fisiologica, continuativo se tollerato
x Idrocortisone: fino a 500 mg ev, dose ripetibile (pediatrico 1-2 mg/Kg)
x Metilprednisolone: 20/40 mg im/ev (pediatrico fino a 2 mg/Kg)
x Adrenalina: aerosol 1 mg/1ml in soluzione fisiologica, per il tempo necessario
x Adrenalina: sc/im 0,3 – 0,5 mg (pediatrico 0,1 mg)
x Magnesio: 1 – 2 mg ev lentamente in10 min (pediatrico 50 mg/Kg in 30 min)
x Ventilazione manuale: TV = 250 ml, FR assistita o < 25 atti/min, Te lungo (≈1,5-8 secondi), Peep = 5 – 7,5 cm H2O (max 10)
x Ketamina: 0,5 – 1 mg/kg EVlentamente; 1-2 mg/kg IM; 2- 4 mg/kg MAD.
La scelta dell’intubazione tracheale sul territorio risulta quale sconfitta terapeutica precedente e va correttamente ponderata con la situazione clinica, considerati i rischi intrinseci della manovra su pazienti così impegnati. Il successivo trasporto del paziente non condizionato nelle vie aeree deve sempre avvenire con un corretto posizionamento ortopnoico e continuando la terapia necessaria. Poiché l’arrivo in PS/DEA deve prevedere una “Fast-Track” per la Sala Urgenza (o la Terapia intensiva nei pazienti intubati), la Centrale Operativa, si adopererà per dirigere il mezzo di soccorso verso l’ospedale più idoneo a gestire tale paziente, aggiornando la postazione di triage sul codice di arrivo e sulle condizioni cliniche del paziente da accettare.