Il coma è una condizione clinica secondaria a molteplici tipi di danno cerebrale, strutturale o metabolico, a carattere focale o diffuso. Rappresenta uno stato di abolizione della coscienza e delle funzioni somatiche (motilità, sensibilità, espressione  e comprensione verbale), associato ad alterazioni del controllo e della regolazione delle funzioni vegetative o vitali (attività respiratoria e cardiaca) e della vita di relazione.

Nella gestione del paziente in coma, il medico d’urgenza deve possedere un approccio sistematico, finalizzato al riconoscimento delle cause reversibili, alla prevenzione o limitazione delle lesioni neurologiche in corso, acquisendo la capacità di determinare un piano prioritario per valutazioni cliniche, test diagnostici e trattamenti.

OBIETTIVI nel setting dell’Emergenza Territoriale:

x mantenere e/o ripristinare le funzioni vitali (ABCD);

x trattare velocemente le cause potenzialmente reversibili; x ipotizzare una diagnosi di sede (sopra o sottotentoriale); x definire uno schema di valutazione e trattamento iniziale;

x valutare e sorvegliare l’eventuale progressione delle condizioni cliniche. Trattare i fattori potenzialmente aggravanti (acidosi, ipossia, ipovolemia, alterazio- ni metaboliche)

Cenni Clinici

Il primo step valutativo deve prevedere la distinzione tra coma secondario ad evento traumatico dal coma di origine non traumatica. Questa trattazione si riferisce alla valutazione e alla gestione in urgenza del coma di origine non traumatica. La determinazione dell’eziologia del coma rappresenta una vera sfida, poiché da essa dipenderà l’inizio di un trattamento adeguato.

Utile l’uso dell’acronimo AEIOU-TIPS:

A = Abuso di alcool, farmaci

E = Epilessia, Encefalopatia, Elettroliti, Endocrinopatie

I = Infezioni

O = Oppiacei, Overdose, Ossigeno

U = Uremia

T = Trauma, Tumore, Temperatura

I = Ipoglicemia, Ischemia, Insulto metabolico

P = Psicosi, Possibile Avvelenamento

S = Shock, Sepsi, Stroke

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE

Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.

1. Quick look clinico con approccio ABCDE
2. Valutazione primaria del paziente in coma
3. Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali e ricerca delle cause reversibili (“COMA COCKTAIL”).

Qualora possibile dovrebbe essere posizionato un catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi, un sondino naso-gastrico per la protezione delle vie aeree e per escludere emorragie digestive.

La prevenzione dell’ipotermia e dell’ipertermia rappresenta parte integrante della iniziale gestione del paziente in stato di coma.

TRATTAMENTO

Di fronte ad uno stato di coma ed indipendentemente dalla causa dello stesso, è opportuno mettere in pratica specifici accorgimenti che possono salvare la vita del paziente.

x Protezione delle vie aeree mediante intubazione endotracheale, soprattutto nel caso di un basso GCS (<8), di severa e persistente ipossiemia (<90 mmHg) e recente vomito.

x Somministrazione di ossigeno nel caso di ipossiemia.

x Trattamento dell’ipotensione (pressione arteriosa media <70 mmHg) attraverso la somministrazione di cristalloidi ed eventuale impiego di vasopressori.

x Attualmente si ritiene giustificata la somministrazione empirica ev di glucosio (25 g) e di tiamina (100 mg) nei casi di coma di origine sconosciuta. Invece, l’impiego ev di naloxone (0,2-0,4 mg bolo) e di flumazenil (0,2 mg fino a un totale di 1 mg in bolo) deve essere utilizzato nei casi accertati di intossicazione da oppiacei o benzodiazepine.

x Nel caso di dubbio di sindrome da erniazione è indicato iperventilare il paziente e somministrare manitolo ev.

x Controllo dell’ipertermia con comuni antipiretici (paracetamolo). L’ipotermia ha generalmente un effetto protettivo sul SNC, per cui interventi urgenti di correzione dell’ipotermia devono essere messi in atto per valori di temperatura corporea <33 °C.

x In caso di crisi epilettica iniziare il trattamento con benzodiazepine.

RICORDARE IL “COMA COCKTAIL”

1. Glucosio
   Dopo dosaggio glucometrico, se HGT <50 mg/dl somministrare glucosio al 33% EV. In alternativa è possibile somministrare glucagone 1 mg EV/SC/IM.
2. Naloxone
   Nel sospetto di possibile intossicazione da oppiacei (anamnesi, miosi, bradipnea) va effettuata somministrazione in piccoli boli (0.4 mg) da sospendere (titolando l’effetto) in base alla risposta dello stato di coscienza e della FR. La somministrazione IM o nasale è possibile ma l’assorbimento è meno prevedibile. Considerare possibile aggressività al risveglio e ricaduta dopo risveglio con oppiacei a lunga emivita (es. metadone). Possibile ipertensione, tachicardia, edema polmonare e convulsioni.
3. Flumazenil
   In caso di intossicazione certa da BDZ (anamnesi, disartria, atassia, bradipnea, pupille intermedie-reattive) con depressione respiratoria. va effettuata somministrazione in piccoli boli (0.1-0.3 mg ev) ripetibili (titolando l’effetto) ogni 30-60 sec da sospendere in base alla risposta. La via IM, rettale e orale sono possibili ma con effetto meno controllabile. Avviare monitoraggio ECG (possibili aritmia). Rischio di convulsioni se concomitante assunzione di antidepressivi triciclici e cocaina, o se anamnesi positiva per epilessia. Considerare rischio di sindrome da astinenza al risveglio in consumatori abituali.