La cefalea è uno dei sintomi più frequenti di ricorso al Medico di Emergenza, fortunatamente, nell’80% dei casi si tratta di forme benigne. Il compito difficile rimane quello di riconoscere la minoranza dei casi in cui la cefalea, distinta inizialmente in acuta o cronica, sottende una condizione clinica grave che, se non riconosciuta tempestivamente, può portare a conseguenze invalidanti e persino all’exitus il paziente. Inoltre è fondamentale tener presente la modalità di insorgenza che costituisce essa stessa altro criterio di classificazione:
x cefalea ad esordio improvviso, di nuova insorgenza;
x cefalea a esordio subacuto con progressione;
x cefalea ad esordio lento e ingravescente;
x cefalea cronica.
Cenni Clinici
Classica: inizia spesso nel periodo giovanile, può essere familiare, le crisi iniziano bruscamente, durano dalle 6 alle 12 ore sono a localizzazione unilaterale, il paziente si accorge spesso al mattino che nella giornata andrà incontro alla cefalea unilaterale che si manifesterà con disturbi prodromici specie di natura oculistica (scotomi scintillanti, diplopia,) sono sempre presenti sintomi associati: nausea, vomito, stato ansioso, diarrea o costipazione secondari a vasocostrizione. Finiti i prodromi, inizia l’emicrania con dolori intensi e pulsanti che in genere hanno durata di 6-12 ore. Le crisi sono periodiche. La terapia si avvale prevalentemente di vasocostrittori, in particolare i triptani: l’assunzione all’inizio della sintomatologia durante può bloccare l’evolversi della sintomatologia.
Cefalea a grappolo: le crisi si succedono a gruppi; è caratterizzata dalla cronometrica precisione della comparsa del dolore in genere notturna. Le crisi possono comparire anche più volte al giorno; inizia nell’età adulta, l’insorgenza è rapida, non ci sono sintomi associati, la localizzazione è monolaterale, la durata delle crisi in genere va dai 20 minuti alle due ore. La terapia è a base di triptani.
Comune: inizia spesso nell’età adulta, non ci sono i prodromi, la localizzazione è diffusa, l’inizio è graduale, può durare anche sette giorni, i sintomi associati sono presenti, il ritmo della crisi è irregolare. La terapia è a base di antidolorifici e vasocostrittori: quest’ultimi devono essere impiegati con cautela per l’età in genere avanzata dei soggetti e anche per la somiglianza con la cefalea secondaria alla ipertensione arteriosa.
Cefalea muscolo-tensiva: comunemente viene definita “cervicale”, può colpire soggetti ansiosi di entrambi i sessi. Una involontaria contrazione può provocare stimoli algici ai muscoli del capo, in modo particolare retronucali, ma anche ai muscoli del collo, della spalla ed arti superiori; in alcuni casi i muscoli interessati possono essere i frontali con dolore gravativo, continuativo non pulsante. La terapia è a base di miorilassanti, ansiolitici e antidepressivi; gli antidolorifici sono spesso inefficaci. Si differenzia dalle forme di natura vertebrale perché in quest’ultime il dolore è trafittivo e il paziente tende a non muovere il capo per evitare le “fitte”.
Nevralgie del trigemino: più tipico dell’età avanzata, è localizzata con incidenza maggiore a destra, colpisce spesso le donne; il ramo del trigemino più frequentemente colpito è il mascellare, eccezionalmente possono essere colpiti contemporaneamente due rami. Il dolore è trafittivo, urente, tenebrante, spesso scatenato dal semplice passaggio delle dita nelle zone perinasali e periorali. Il periodo di crisi dura tre mesi, poi scompare ma può comparire anche dopo alcuni anni. La terapia di elezione oltre agli antidolorifici è a base di carbomazepina.
Cefalee secondarie:
x Neoplasie intracraniche: non sempre è presente il sintomo cefalea. In un terzo dei casi può essere presente come primo sintomo; all’inizio è intermittente diventa poi sub continua e poi continua; è accentuata dai movimenti bruschi del capo e dalla stazione eretta del paziente che tende quindi a coricarsi; anche gli sforzi nel defecare possono accentuare il dolore. L’edema secondario si riduce con l’uso di diuretici che calmano momentaneamente il dolore.
x Arterite giganto-cellulare di Horton: è un’espressione localizzata di un processo vascolare sistemico che interessa le arterie di medio calibro con la presenza di granulomi della tonaca media. Il disturbo è caratteristico dell’età avanzata ed è accompagnato da febbre remittente intermittente, decadimento generale, anoressia malessere astenia intensa, interessamento oculare con deficit campimetrici. L’arteria temporale si presenta “serpiginosa” con dolore intensissimo costante e pulsante. La manovra semeiologica per fare diagnosi è quella di comprimere l’arteria: in questo caso il dolore scompare per ricomparire al momento del rilascio della compressione. La terapia è a base di cortisonici ed antidolorifici: per il medico di medicina generale è importante sospettare la diagnosi per poi indirizzare il paziente dagli specialisti
x Meningite: cefalea violenta associata a febbre, rigidità nucale, obnubilamento del sensorio.
x Emorragia subaracnoidea: spesso secondaria a rottura aneurismatica. Insorge all’improvviso con cefalea occipitale intensissima, è sempre presente la rigidità nucale, il dolore è accentuato dalla stazione eretta e dai movimenti del capo. Il paziente la descrive come un improvviso colpo alla testa. La terapia è solo chirurgica.
x Glaucoma: spesso nel glaucoma monolaterale ad angolo chiuso ed ad insorgenza traumatica può manifestarsi una cefalea frontale continua ed intensissima da trattarsi con antidolorifici in attesa della visita oculistica.
x Cefalea da sinusite purulenta: si presenta con dolore fisso in regione fronto-orbitale caratterizzato da febbre con a volte riscontro di materiale purulento nei fazzoletti. La terapia è a base di antibiotico, lavaggi nasali, cortisonici.
x Cefalea da trauma: è di vario genere, può presentarsi con:
- dolore localizzato nella zona colpita che in pochi giorni si risolve
- dolore tipo cefalea comune che si protrae nel tempo ed è di tipo psicogeno in soggetti spesso male integrati nel lavoro o nella famiglia che cercano di trarre vantaggio dalla nuova situazione.
- dolore da ematoma subdurale che si manifesta con cefalea generalizzata non intensissima spesso secondario a pregresso trauma anche a distanza di qualche mese.
Cefalea da ipertensione arteriosa: sensazione, specie al risveglio, di cerchio alla testa o di vera e propria cefalea a casco, sensazione di ansia, inappetenza, presenza di eruttazioni specie mattutine, pulsatilità arterie temporali, sensazione di fastidio ai muscoli paravertebrali del collo. La terapia è anti ipertensiva.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e dello scenario.
- Quick look clinico con approccio ABCDE
ricercando le condizioni minacciose per la vita - (Emorragia sub-aracnoidea, Crisi ipertensiva, Encefalite)
stabilizzazione dello stato di coscienza, della respirazione e della situazione emodinamica. - Ottenere accesso venoso
- Somministrare ossigeno
- Paracetamolo: 1 g ev
- Se vomito: Metoclopramide 10 mg in/ev
- Se ipertensione endocranica: Mannitolo 18% → 100 ml ev
All’anamnesi richiedere:
Caratteristiche della cefalea
x Primo episodio o episodi simili in passato
x Differenze con i precedenti attacchi
x Esordio acuto o lento e progressivo
x Dolore continuo o intermittente, localizzato o diffuso, di tipo pulsante, trafittivo o gravativo
Malattie concomitanti
x Patologie degne di nota (ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete di tipo II, endocrinopatie, neoplasie, anemia, febbre)
x Terapie in corso
x Abuso di sostanze
x Traumi cranici recenti o pregressi
x Traumi non cranici
TRASFERIMENTO in P.S. IDONEO.
ATTENZIONE!
Non sottovalutare la Cefalea per riconoscere la minoranza dei casi in cui sottende una patologia grave.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
x Paziente non cosciente: pupille anisocoriche (rendez vous con auto- medica) paziente trasferito presso struttura rete Neurologica.
x Paziente cosciente con trama cranico commotivo, vigile, cosciente associato a cefalea ed altri sintomi (nausea e vomito): trasferimento presso centro NCH.
x Paziente cosciente, vigile, con cefalea intensa, dalle caratteristiche mai avute prima, associata a nausea e/o vomito a getto ed irritabilità si indirizza presso struttura rete neurologica.
x Paziente cosciente, confuso e agitato, lamenta cefalea associato a vomito a getto, pupille anisocoriche (percorso stroke) trasferito presso struttura rete neurologica.
x Paziente cosciente con cefalea, vigile, pupille isocoriche con rilievo ipertensivo si trasferisce presso struttura con rete cardiologica.
x Cefalea associata a febbre e rigidità nucale paziente trasferito presso PS con Centro Infettivologico. Mettere in atto i sistemi di protezione individuale per agenti infettivologici.
x Cefalea associata a patologia neoplastica con localizzazioni secondarie il paziente viene trasferito presso struttura ospedaliera con consulente oncologico.
x Cefalea associata a sintomi correlabili con quadri ORL il paziente dovrebbe essere trasferito presso struttura provvista di consulente ORL
x Alterazione dello stato di coscienza: valutazione del GCS con continuo monitoraggio dello stesso (potrebbe essere richiesta la necessità di gestione delle vie aeree).