L’arresto cardiaco è una situazione clinica improvvisa caratterizzata da assenza dell’attività cardiaca emodinamicamente perfusiva.

Nei paesi industrializzati l’arresto cardiaco costituisce una delle più importanti cause di mortalità ed è prevalentemente dovuto a cardiopatia ischemica. In Italia secondo le schede ISTAT le morti improvvise sarebbero 45000 per anno, circa 1 su 1000 abitanti.

L’ACR è la patologia cardine del First Hour Quintet, con la necessità di una rapida individuazione e trattamento già nell’extraospedaliero, considerato che la possibilità di sopravvivenza diminuisce di circa il 10-12% per ogni minuto che trascorre sino alla defibrillazione e che, se gli astanti effettuano una RCP efficace, tale diminuzione della percentuale di sopravvivenza decade più lentamente, circa 3-4% per ogni minuto che trascorre sino alla defibrillazione.

Pertanto la simbologia della Catena della Sopravvivenza evidenzia le fasi fondamentali del trattamento dell’arresto cardiaco nel tentativo di avere le maggiori possibilità di successo.

CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

RICONOSCIMENTO ATTIVAZIONE PRECOCE DEL SERVIZIO D’EMERGENZA TERRITORIALE 118

R.C.P. PRECOCE

DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

TRATTAMENTO RIANIMATORIO AVANZATO SUL POSTO

TRATTAMENTO E CURE OSPEDALIERE

Gli anelli che costituiscono la catena della sopravvivenza sono:

x Riconoscimento ed allarme precoce

x RCP di base precoce

x Defibrillazione precoce

x Rianimazione cardiopolmonare avanzata precoce

x Trattamento post ACR alla ripresa del circolo spontaneo (ROSC)

Tutte le azioni evidenziate, sia i primi 3 anelli che rappresentano il BLSD, sia gli ultimi 2 anelli che rappresentano l’intervento dell’equipe sanitaria del sistema sanitario extraospedaliero 118 e del Dipartimento di Emergenza Ospedaliero, hanno come caratteristica comune la precocità di intervento, per ridurre al minimo tutti quei ritardi che vanno a ridurre la possibilità di sopravvivenza.

Si cerca di ottenere la riduzione dei tempi di soccorso con programmi di educazione sanitaria per i “First Responder” in modo che possano mettere in atto, in caso di ACR, una RCP di qualità, esi conseguenza si sono diffusi i progetti PAD per la diffusione dei DAE ad uso pubblico e l’uso dei social media per il reclutamento dei First Responders.

Cenni clinici

L’evento che più frequentemente porta ad arreso cardiaco è la fibrillazione ventricolare indotta da eventi ischemici acuti. Nel corso di un episodio miocardico ischemico l’innesco di un’aritmia ipercinetica è improvviso, imprevedibile, frequentemente irreversibile e letale.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE

La RCP effettuata dall’astante ed assistita dall’operatore di Centrale Operativa è un intervento fondamentale per aumentare i tassi di RCP e la sopravvivenza.

Dalla letteratura si evince che è raddoppiata la frequenza di RCP da parte degli astanti sotto la guida del dispatcher.

Inoltre la modifica dei protocolli per la RCP con le sole compressioni toraciche ha consentito ai dispatcher di fornire semplici istruzioni determinanti per la sopravvivenza degli adulti in arresto cardiaco improvviso.

Secondo le ultime Linee Guida la gestione delle vie aeree dipende dall’esperienza dell’operatore, dalle semplici ventilazioni con pallone autoespansibile, all’uso di presidi sovraglottici fino all’intubazione orotracheale; in ogni caso tali manovre non devono ritardare le compressioni toraciche esterne.

ALGORITMO gestionale arresto cardiaco 2015.

Trattamento dei ritmi defibrillabili

Confermata la presenza di FV o TV senza polso selezionare l’energia appropriata da erogare (150 – 200 J bifasici per il primo shock e 150 – 360J bifasici per i successivi shock). Per ridurre al minimo l’intervallo di tempo senza compressioni, continuare il massaggio cardiaco esterno mentre il defibrillatore si carica. Dopo aver erogato lo shock riprendere subito le compressioni toraciche 30:2 senza rivalutare il ritmo o il polso.

Se dopo il terzo shock persistono FV o TV senza polso, continuando le compressioni toraciche per 2 minuti, somministrare Adrenalina 1 mg ev e Amiodarone 300 mg ev. Le successive dosi di Adrenalina vengono somministrate ogni 2 cicli di 2 minuti di RCP (cioè dopo 3/5 minuti); se FV o TV senza polso persistenti somministrare una ulteriore dose da Amiodarone 150 mg dopo il quinto shock. Se presenza di TV polimorfa senza polso (Torsione di Punta) somministrare Solfato di Magnesio 2 g e.v. La somministrazione di ciascun farmaco deve essere seguita dalla somministrazione di 20 cc di soluzione fisiologica e.v. sollevando l’arto se iniettato per via e.v. La somministrazione dei farmaci non deve mai portare alla interruzione della RCP o ritardare la defibrillazione. I controlli del ritmo devono essere brevi e il controllo del polso deve essere effettuato solo alla comparsa di un ritmo organizzato; se il ritmo organizzato viene notato al monitor durante i 2 minuti di RCP, non interrompere le compressioni toraciche per controllare il polso, a meno che il Paziente mostri segni vitali che suggeriscono un ROSC. Se non si è sicuri che il ritmo al monitor sia un’asistolia oppure una FV molto fine non tentare la defibrillazione ma continuare con le compressioni toraciche e la ventilazione (FV molto fine raramente può essere convertita dalla defibrillazione in un ritmo perfusivo).

Nelle ultime Linee Guida il pugno precordiale non è raccomandato di routine, può essere appropriato quando usato immediatamente nell’attesa che arrivi il defibrillatore in un arresto cardiaco monitorizzato. Trattare le cause reversibili.

Trattamento dei ritmi non defibrillabili

Dopo aver ottenuto il controllo delle vie aeree continuare le compressioni toraciche esterne senza interruzione.

Somministrare Adrenalina 1 mg ev o I.O., ripetere ogni 3/5 minuti.

Dopo 2 minuti di RCP controllare il ritmo, se persiste asistolia continuare RCP; se presente un ritmo organizzato tentare di palpare il polso. Se compare FV o TV passare all’algoritmo dei ritmi defibrillabili.

Trattamento immediato post-rianimatorio

Usare approccio ABCDE. Il Target della saturazione periferica è 94-98%; si deve mantenere livelli di PaCO2 su livelli normali (35- 45mmHg); eseguire sempre ECG a 12 derivazioni. Trattare le cause reversibili; gestione controllata della temperatura,

stabilizzazione emodinamica e del ritmo cardiaco.

Arresto cardiaco traumatico

La risposta all’Arresto Cardiaco Traumatico è tempo-dipendente e le azioni rianimatorie immediate sono concentrate sul trattamento delle cause reversibili che hanno la priorità sulle compressioni toraciche quali, al primo posto, l’ipovolemia massiva. In ambiente extraospedaliero sulla scena dovrebbero essere eseguiti solo interventi salvavita. Quando disponibile l’ecografia può contribuire alla diagnosi precoce di emoperitoneo, emo-pneumotorace, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco.

Valutare e trattare le cause reversibili: ipossia, ipovolemia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco.

Arresto cardiaco nella gravida

La gravidanza rientra nelle circostanze speciali per le quali l’arresto cardiaco o il peri-arresto richiedono un trattamento aggiuntivo e/o diversificato. In questo caso è fondamentale ricordare che i pazienti da trattare sono due: la madre e il feto.

Dopo la 20° settimana di gestazione l’utero gravido può comprimere l’aorta e la vena cava inferiore provocando problemi emodinamici, ostacolando sia la gittata cardiaca che il ritorno venoso ed inficiando la riuscita del massaggio cardiaco.

Pertanto durante l’intervento rianimatorio l’utero dovrebbe essere dislocato manualmente verso sinistra e la paziente dovrebbe essere inclinata di circa 15-30° sul lato sinistro.

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

Nelle ultime Linee Guida il pugno precordiale non è raccomandato di routine, può essere appropriato quando usato immediatamente nell’attesa che arrivi il defibrillatore in un arresto cardiaco monitorizzato.

RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”

x La gravidanza rientra nelle circostanze speciali, per le quali l’arresto cardia- co o il peri-arresto richiedono un trattamento aggiuntivo e/o diversificato. In questo caso è fondamentale ricordare che i pazienti da trattare sono due: la madre e il feto.

x Secondo le ultime Linee Guida la gestione delle vie aeree dipende dall’esperienza dell’operatore, dalle semplici ventilazioni con pallone autoespansibile, all’uso di presidi sovraglottici fino all’intubazione orotracheale; in ogni caso tali manovre non devono ritardare le compressioni toraciche esterne.