L’arresto cardiaco neonatale (NB-CA) costituisce l’evento terminale di una grave insufficienza respiratoria o di un grave stato di shock; l’improvvisa cessazione della funzione di pompa del cuore si manifesta con un’improvvisa perdita di coscienza, completa flaccidità e colorito cutaneo bluastro, determinando DANNI ANOSSICI CEREBRALI rapidamente irreversibili che portano inesorabilmente a morte se non trattati mediante tempestive, adeguate e peculiari manovre rianimatorie (NB-BLS).
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Allarme al 118. NB-CA si manifesta come evento inatteso e drammatico: il sistema di emergenza 118 deve essere attivato il più presto possibile per la preparazione specifica dei professionisti che possono iniziare subito la NB-BLS dalla C.O. 118.
Se sono presenti più testimoni il soccorritore chiederà ad uno di loro di chiamare il 118. Se il soccorritore è da solo eseguire prima 1 minuto di RCP e solo dopo richiedere soccorso (call fast) poiché l’ACC nei neonati è preceduto spesso da un arresto respiratorio.
Istruzioni salvavita pre-arrivo
La valutazione telefonica iniziale consente di identificare i neonati che necessitano di assistenza rianimatoria da iniziare immediatamente sotto guida della Centrale 118. Una RCP precoce ed efficace, praticata dai testimoni soccorritori, è associata al recupero della circolazione spontanea e alla sopravvivenza senza esiti neurologici.
Il Sistema 118 ITALIA gestisce quotidianamente:
x ACC nel bimbo appena nato: dal momento della nascita fino alle prime ore di vita.
Si verifica nel territorio in seguito a parto improvviso o inaspettato.
x ACC nel neonato: nei primi 28 giorni di vita.
L’incidenza aumenta proporzionalmente con la precocità dell’età gestazionale.
x ACC della mamma gravida (vedi protocollo adulto)
Intervento sul territorio
Quicl look clinico: ABC, la gestazione è a termine? Il tono muscolare è buono? Respira o piange? Asciugare il neonato, mantenere la normotermia, valutare tono muscolare, respirazione e frequenza cardiaca.
La RCP deve essere intrapresa in tutti i neonati che non respirano adeguatamente e la cui frequenza cardiaca è <100 bpm nel “minuto d’oro” (fasi iniziali, la rivalutazione e l’inizio della ventilazione).
L’applicazione del pulsossimetro (solitamente con sonda auricolare o all’alluce)e la determinazione della traccia ECG sono entrambi metodi raccomandati per control- lare la FC in corso di RCP neonatale in ambiente extra-ospedaliero.
La ripresa della frequenza cardiaca è l’indicatore più sensibile dell’efficacia della RCP.
NB-ACC a genesi respiratoria (Insuf. respiratoria)
Nel neonato con attività respiratoria assente o in gasping e frequenza cardiaca >60 bpm ma <100 bpm la ventilazione deve essere supportata mediante appositi presi- di (pallone-maschera, LMA, IOT).
Nel neonato ipotonico con liquido amniotico tinto di meconio e distress respiratorio si raccomanda di iniziare la ventilazione a pressione positiva, mentre non si consiglia più l’IOT di routine per l’aspirazione tracheale.
Se la ventilazione con maschera facciale non è efficace, una maschera laringea potrebbe essere un’alternativa all’intubazione tracheale e quando l’intubazione tracheale non è efficace o non è attuabile.
L’intubazione endotracheale è fortemente raccomandata se è necessario eseguire le compressioni toraciche sul neonato, in caso di basso peso e presenza di ernia ombelicale; se ne consiglia l’uso per la rianimazione di neonati con 34 settimane o più di gestazione.
NB-ACC a genesi cardiaca (Stato di shock)
Il neonato che alla nascita non respira o è in gasping, appare flaccido, non risponde agli stimoli esterni ed ha una FC <60 bpm deve essere rianimato effettuando il Massaggio Cardiaco Esterno e la ventilazione con rapporto 3:1.
Deve essere considerato un rapporto ventilazione compressione di 15:2 quando alla base dell’arresto sia ipotizzata una causa primitivamente cardiaca.
La tecnica delle “due mani” consente pressione arteriosa e perfusione coronarica più elevate rispetto alla tecnica delle “due dita” associata anche a minor affaticamento del soccorritore.
Considerare ipovolemia e PNX da trattare appena possibile.
Stabilizzazione della temperatura
Utilizzare sul territorio un sacchetto di plastica in polietilene dopo aver asciugato e fasciato il neonato. Se Età Gestazionale >30 sett. e buone condizioni: contatto pelle a pelle con la madre.
Terapia farmacologica d’urgenza: di raro indicata in caso di RCP del neonato; se, nonostante i tentativi rianimatori (ventilazione e MCE) la FC del neonato rimane <60 bpm è indicato l’utilizzo dell’Adrenalina: la dose raccomandata è di
x dose iniziale 10 mcg/kg (0,01ml/kg della soluzione 1:10.000)
x dosi successive 10-30 mcg /Kg (0,01-0,03 ml/kg della soluzione 1:10.000)per via endovenosa in bolo ripetibile ogni 3-5 minuti indipendentemente dal ritmo d’esordio dell’ACC.
TERAPIA ORGANIZZATIVA
Comunicazione con Medico di Centrale Operativa 118.
Strategia: “Load go and Play” in ambito extra-ospedaliero è raccomandata in tutti gli arresti cardiaci neonatali per la possibilità, a differenza dell’adulto, di mantenere anche in itinere una buona qualità della RCP (facilità di trasporto, facilità di effettuare le compressioni toraciche in movimento). La centralizzazione del paziente pediatrico con manovre rianimatoria in corso (Terapia Intensiva Neonatale) è raccomandata per la peculiarità della gestione di tale evento.
È opportuno aver sempre preventivamente considerato STEN e STAM secondo i rispettivi protocolli operativi dell’area dell’evento (Fig. 1).
MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
L’aspirazione profonda di routine non è raccomandata per la potenziale bradicardia vagale.
L’aspirazione dei secreti di routine non è indicata durante NB-RCP a meno della presenza di meconio denso che rende impossibile la ventilazione in maschera o impedisce la visualizzazione della laringe.
La determinazione della FC attraverso la palpazione del cordone ombelicale non è attendibile per valori <100 bpm e come tale non raccomandata durante RCP neonatale in ambiente extra-ospedaliero.
Nei neonati con meno di 35 settimane di gestazione è sconsigliato durante IPPV l’ossigeno al 100%.
Non vi è indicazione per l’utilizzo di altri farmaci oltre all’adrenalina.
Il Ringer Lattato non è raccomandato per l’espansione di volume se si sospetta ipovolemia.
Il Sodio Bicarbonato è controindicato nelle prime fasi della NB-RCP.
Il Naloxone non è più raccomandato di routine nei neonati con depressione respiratoria.
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”
Rianimazione cardiopolmonare
x La RCP deve essere intrapresa nel “minuto d’oro” (per completare le fasi iniziali, la rivalutazione e l’inizio della ventilazione) in tutti i neonati che non respirano adeguatamente e la cui FC è <100 bpm.
x Nei neonati che non respirano o sono in gasping devono essere effettuate inizialmente almeno 5 ventilazioni di soccorso efficaci controllando l’espansione del torace e verificando che la FC si innalzi.
Se questo non dovesse succedere, è indicato ripetere le insufflazioni dopo riposizionamento del capo del neonato in posizione neutra ed miglioramento della tecnica di ventilazione (tecnica a 2 operatori).
Se la frequenza cardiaca non aumenta (>100 bpm), risulta essere <60 bpm o assente, vi è l’indicazione ad intraprendere le compressioni toraciche con un rapporto compressione ventilazione di 3:1
Dopo 30 secondi va verificata l’efficacia delle manovre intraprese e solo in caso di frequenza cardiaca che permane <60 bpm o risulta assente è indicato l’inizio della terapia farmacologica attraverso un accesso vascolare anche I.O..
x Trattamento della causa scatenante quando possibile.
Ipossia: ventilazione assistita con 40-60 respiri al minuto, IPPV in aria inizial- mente con PEEP di 5 cm H2O.
Ipovolemia: 10-20 ml/Kg di soluzione salina normale I.V. tramite vena ombelica-
le o I.O.
x Trattamento dopo la rianimazione.
x Trasferimento in Terapia Intensiva Neonatale.