I traumi costituiscono la prima causa di morte nella fascia di età 1-44 anni e costituiscono fino al 60% dei decessi nell’infanzia ed all’80% nell’adolescenza. I traumi entrano comunque tra le prime cinque principali cause di morte nella popolazione. L’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) indica per il 2016, alla voce “cause esterne di traumatismi ed avvelenamenti”, un totale di 24.352 decessi sul territorio nazionale pari ad un tasso di ca. 405/anno per milione di abitanti con un’incidenza di due casi di invalidità permanente grave per ogni decesso. In particolare l’ultima rilevazione per incidenti stradali, relativa all’anno 2017, considera un totale di 174.933 incidenti con lesioni a persone con 3.378 deceduti (80,2% maschi, 19,8% femmine) e di 246.750 feriti (61,9% maschi, 38,1% femmine).
Il Trauma maggiore fa parte delle patologie ad alta complessità del First Hour Quintet i cui esiti, in termini di mortalità e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo e dalla qualità degli interventi assistenziali messi in atto nella fase pre-ospedaliera del soccorso.
I decessi per trauma seguono una modalità trimodale.
La prima fase dei decessi, intorno al 50% del totale, avviene entro i primi minuti fino ad un’ora. Un sistema di emergenza territoriale, ancorché ben performante, difficilmente riuscirebbe ad incidere in tale fascia di mortalità legata a gravi lesioni del tronco encefalico e dell’apparato cardiorespiratorio. Soltanto l’introduzione di adeguate strategie di sicurezza e di prevenzione permette di ridurre tale mortalità. La seconda fase dei decessi, intorno al 30% del totale, avviene entro le prime ore dal trauma. È questa la fascia che costituisce il target primario di un sistema di emergenza territoriale. In questa fase il mantenimento di sufficienti livelli di ossigenazione e perfusione ed un trasporto rapido e protetto permettono la sopravvivenza del traumatizzato fino alla sede elettiva di trattamento.
La terza fase, intorno al 20% del totale, si verifica da qualche giorno fino a qualche settimana dal trauma ed è legata fondamentalmente a complicanze settiche ed a insufficienza multiorgano. Un corretto approccio terapeutico nelle prime fasi dei soccorsi legato soprattutto al mantenimento della pervietà delle vie aeree e ad un trattamento aggressivo dello shock può incidere significativamente in questa fase di mortalità tardiva.
Il Sistema di Emergenza Territoriale 118 (SET118), istituito in Italia con DPR 27 marzo 1992 e definito nel Documento di Intesa tra Stato e Regioni/P.A n. 114 del 17 maggio 1996, regolamenta le attività di soccorso preospedaliero prevedendo l’impiego di risorse e team multidisciplinari, anche attraverso la creazione di percorsi che prevedano la pratica del soccorso più idoneo, del trasporto del traumatizzato nel luogo di cura più appropriato per le sue condizioni cliniche.
Nelle problematiche dell’appropriatezza del soccorso sulla scena in relazione all’outcome ed alla destinazione del soggetto traumatizzato risulta di importanza decisiva lo svolgimento di un corretto triage e la pratica delle manovre salvavita quali tipicamente il mantenimento della pervietà delle vie aeree, la decompressione dello pnx iperteso, la medicazione delle ferite soffianti, il controllo delle emorragie. In generale la compromissione delle vie aeree e/o della ventilazione richiede sempre un trattamento definitivo immediato sulla scena. In caso di lesioni emorragiche o, in un trauma chiuso, nel sospetto di lesioni interne, può risultare talvolta difficile un preciso orientamento diagnostico e, quindi, la scelta della sede di destinazione.
In considerazione delle difficoltà di effettuare una accurata diagnosi sulla scena dell’evento sono allora accettabili livelli di overtriage maggiori rispetto ad altre patologie in confronto ai rischi di un undertriage che potrebbe compromettere l’outcome del traumatizzato.
Sono considerati tempi limite per la sopravvivenza dei traumatizzati quelli di 90 minuti tra l’accidente e l’arrivo dei soccorritori e di 60 minuti tra l’arrivo dei soccorritori ed il ricovero nella sede ospedaliera di riferimento.
Nel trasporto primario dalla scena dell’evento alla sede di destinazione, nelle patologie tempo dipendenti, il trasporto aereo svolge un ruolo determinante per velocità del mezzo e livello di assistenza offerto in relazione alla composizione dell’equipaggio. Il trasporto aereo è integrativo e non sostitutivo del trasporto terrestre via gomma. L’attivazione di tale tipologia di trasporto, se disponibile, è precoce e nel processo di valutazione del traumatizzato viene anticipata per sfruttarne al meglio le caratteristiche. Per tale problematica vedi Linee di indirizzo terapeutiche Elisoccorso.
Il DM 70 del 2 aprile 2015 che definisce gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera prevede l’attivazione di un Sistema Integrato per l’Assistenza al trauma (SIAT) costituito da una rete di Presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST), da Centri Traumi di Zona (CTZ) e Centri Traumi di Alta Specializzazione (CTS) secondo un modello di rete integrata “Hub and Spoke”
che prevede la concentrazione della casistica più complessa in un numero limitato di centri (Hub) fortemente integrati con i centri periferici (Spoke).
I PST garantiscono il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardiorespiratoria prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore. I CTZ, collocati in una struttura sede di DEA, garantiscono il trattamento definitivo di tutte le lesioni tranne quelle connesse con le alte specialità. I CTS, con un bacino ottimale di 2.000.000/4.000.000 di abitanti, garantiscono il trattamento definitivo di qualsiasi tipo di lesione e l’attivazione sulle 24 ore di una chirurgia di controllo del danno (damage control surgery).
Gli accessi ai PST di traumatizzati gravi devono essere limitati al massimo ed effettuati soltanto in condizioni particolari essendo indicato, di norma, il traspor- to presso strutture maggiormente idonee per competenze e servizi di supporto (CTS, CTZ).
Il SET 118 garantisce il governo della Rete Trauma e la qualità della presa in carica del soggetto traumatizzato.
Le presenti Linee di Indirizzo riguardano i casi di Trauma Maggiore e si propongono di garantire a tali pazienti la migliore assistenza erogabile dal sistema perseguendo la massima appropriatezza a fronte di un soccorso fornito nel giusto paziente, in modo giusto, nel tempo giusto, verso la giusta destinazione.
Il Trauma Maggiore, è quella condizione caratterizzata da criteri clinici/situazionali e dall’appartenenza a classi di rischio (Tabella A), che fa prevedere un’alta possibilità di presentare lesioni configurabili come “Trauma grave”, cioè con un Injury Severity Score (ISS) > 15 così come calcolato al completamento dell’iter diagnostico.
CRITERI CLINICI DI TRAUMA MAGGIORE
- Glasgow Coma Scale < 13
- P.A.S.: < 90 mmHg (adulto)
- Frequenza Respiratoria: < 10 o > 29 nell’adulto; frequenza respiratoria < 20 o > 29 nel lattante (età < 1 anno) o necessità di sostegno ventilatorio
- RTS < 11 o PTS < 9
- Ferite penetranti alla testa, collo, tronco o alle estremità, prossimalmente a gomito o ginocchio
- Trauma da schiacciamento torace/addome/pelvi
- Instabilità o deformità della parete toracica (ad esempio lembo costale mobile)
- Fratture craniche aperte o depresse
- Fratture pelviche
- Frattura di almeno 2 ossa lunghe prossimali (femore e/o omero)
- Trauma associato ad ustione di 2° o 3° grado > 15% sup. corporea
- L. Ustioni di 2° o 3° grado> 30% superficie corporea o interessanti le vie aeree
- M. Trauma del rachide con deficit neurologici (anche sospetti)
- Amputazione prossimale (polso/caviglia), pollice o dita multiple, con possibilità di recupero
- Schiacciamento, scuoiamento, maciullamento o assenza di polso ad una estremità
CRITERI SITUAZIONALI DI TRAUMA MAGGIORE
- Caduta da un’altezza di oltre 5 metri per l’adulto; cadute da oltre tre metri, o comunque da tre volte la propria altezza per i bambini di età < 15 anni
- Pedone urtato e proiettato a > 3 mt. dal punto di impatto con veicolo
- Arrotamento
- Intrusione lamiere abitacolo (tetto incluso) > 30 cm. lato paziente o > 45 cm. lato opposto
- Precipitazione veicolo > 3 mt
- Occupante veicolo proiettato (sbalzato) all’esterno dopo impatto
- Ciclista/motociclista proiettato (sbalzato) > 3 mt. rispetto al punto d’impatto
- Presenza soggetto deceduto per trauma nello stesso veicolo
Costituiscono presupposti imprescindibili per l’appropriatezza del soccorso, anche ai fini di miglioramenti di processo (Quality Improvement QI):
x Aderenza delle reti trauma a quanto previsto dal DM 70.
x Implementazione del modello Hub and Spoke.
x Dotazione degli equipaggi di soccorso delle tecnologie più avanzate ai fini dell’assistenza quali, ad esempio, saturimetri, capnometri, videolaringoscopi, ecografi, efficaci sistemi di bendaggio compressivo, medicazioni per tessuti ustionati, sistemi di infusione intra osseo (I.O).
x Implementazione di strumenti, anche informatizzati, di trasmissione dati e di teleconsulto.
x Istituzione di un registro trauma.
x Sviluppo nell’ambito dei SET118 di programmi formativi adeguati ed uniformi nel territorio nazionale nell’ambito della gestione del Trauma Maggiore.
x Adeguata comunicazione ai cittadini di obiettivi e vantaggi del sistema di cura in rete in relazione all’efficienza, efficacia, appropriatezza e sicurezza del trattamento specifico, in un contesto di corretto utilizzo delle risorse, in centri di alta specializzazione ancorché in sede eventualmente non prossimale al domicilio del traumatizzato.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE
Chiamata ed invio mezzi
Alla ricezione di una chiamata per evento traumatico l’Operatore di centrale 118:
x Valuta i criteri clinici di gravità, anche presunta, sulla base del protocollo di intervista telefonica.
x In presenza di criteri clinici di gravità procede all’invio immediato in codice rosso dell’equipaggio di soccorso avanzato (ALS) In carenza di equipaggio ALS dispone comunque l’invio del mezzo di soccorso disponibile più qualificato (ILS, BLS).
x Procede all’attivazione del Servizio di elisoccorso sulla base dei protocolli di centrale.
x Acquisisce informazioni sul numero dei soggetti coinvolti.
x Procede contestualmente all’invio di eventuali altri equipaggi ritenuti necessari.
x Acquisisce informazioni relative alla sicurezza della scena.
x Attiva altri Enti eventualmente necessari.
Approccio all’intervento
Prima dell’arrivo sulla scena dell’evento, l’equipaggio:
x Ha effettuato ad inizio turno la check list di apparati, farmaci ed attrezzature disponibili.
x Definisce l’assegnazione dei rispettivi ruoli operativi come da protocolli di cen- trale.
x Si predispone all’approccio della scena sulla base delle informazioni ricevute dalla Centrale 118.
x Procede all’autoprotezione.
x All’arrivo sulla scena vanno considerate:
x Il corretto posizionamento in sicurezza dei mezzi.
x La valutazione della sicurezza della scena. Va valutato il grado di sicurezza ed i rischi potenziali/evolutivi nei confronti tanto dei traumatizzati che dei soccorritori. Questa valutazione va svolta osservando l’ambiente, la natura e lo stato dei mezzi, gli astanti anche non coinvolti.
x La valutazione della situazione in relazione all’accaduto anche definita “colpo d’occhio”. Vanno valutati meccanismi dell’accadimento nel corso dell’evento in relazione alle forze ed all’energia sviluppatesi (cinematica) ed allo stato delle strutture incidentate e va svolto un primo triage inerente il numero delle persone coinvolte e le relative priorità, l’eventuale necessità di ulteriori equipaggi sanitari ed il coinvolgimento di altri Enti necessari.
x Sulla base delle valutazioni di cui ai punti precedenti l’equipaggio decide le modalità di approccio alle persone coinvolte.
x L’equipaggio di soccorso è spesso il primo equipaggio ad intervenire e può essere quindi nella condizione di poter sospettare potenziali situazioni di abuso o atteggiamenti sospetti di persone presenti sulla scena e raccogliere dettagli da trasmettere successivamente alle forze dell’Ordine. Sulla scena di un crimine, particolare attenzione va posta ad esempio ai percorsi di avvicinamento alla vittima che devono essere individuati ed unici per tutti gli equipaggi di intervento per non inficiare le caratteristiche della scena del crimine e vanificare, quindi, la successiva attività investigativa.
x In presenza di un numero elevato di vittime, in relazione alla proporzione tra necessità assistenziali ed alla disponibilità di risorse le priorità di approccio possono spostarsi dai traumatizzati più gravi a quelli con maggiore possibilità di salvezza (vedi linee di intervento su Maxi emergenze e minacce NBCR).
x In caso di soggetto non direttamente raggiungibile perché incastrato, ad esempio, tra le lamiere di un mezzo, in attesa dell’intervento sulla scena di risorse dell’emergenza tecnica non sanitaria (Vigili del Fuoco ad esempio), è talvolta necessario, in caso di urgenza ma sempre previa valutazione della sicurezza, procedere al salvataggio del traumatizzato utilizzando tecniche di estricazione. Tali tecniche sono rivolte all’obiettivo di consentire un rapido approccio al traumatizzato preservando l’integrità dell’asse spinale e possono essere svolte con modalità diversa a seconda del numero di soccorritori presenti. Possono essere effettuate manualmente dai soccorritori o mediante l’utilizzo di dispositivi specifici (corsetti estricatori).
Durante la loro pratica può essere comunque possibile anticipare la valutazione primaria valutando lo stato di coscienza del traumatizzato, il colorito della cute, le condizioni delle strutture facciali, l’assenza di rumori respiratori o anomalie degli stessi, la presenza di respiro, la presenza di spandimenti ematici.
x Nel soccorso al traumatizzato il fattore tempo riveste un’importanza assoluta. Cowley sviluppò negli anni ’80 il concetto di “Golden Hour” sottolineando il concetto della criticità dell’intervallo di tempo tra il momento dell’evento traumatico ed il trattamento definitivo. Il concetto si è attualmente evoluto dalla “Golden Hour” ad un più generico “Golden Period” intendendo così il fatto che alcune lesioni possono evolvere molto rapidamente anche nel lasso di tempo di qualche minuto mentre altre “concedono” un periodo di tempo anche sensibilmente più lungo.
Valutazione primaria e primo trattamento
Questo step prevede la valutazione ed il trattamento immediato delle lesioni potenzialmente mortali individuate, secondo una precisa sequenza e nell’ambito delle indicazioni, della fattibilità e dell’opportunità richieste nel singolo caso, prima di procedere al trasporto.
Il Medico di emergenza territoriale 118 in questa fase procede ai sensi della normativa attuale sui flussi NSIS-EMUR all’assegnazione al Paziente di un indice numerico (Indice di gravità iniziale) che sintetizza la gravità delle condizioni del traumatizzato. Tale indice assume valori di
- Soggetto che non necessita di intervento
- Soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve
- Soggetto affetto da forma morbosa grave
- Soggetto con compromissione delle funzioni vitali
- Deceduto.
In relazione alla potenziale rapidità evolutiva i processi di valutazione, in questa prima fase e nell’ordine, sono costituiti dal controllo della pervietà delle vie aeree e dalla respirazione (A-Airway-Vie aeree, B-Breathing-Respiro), in ordine all’ossigenazione ed alla ventilazione, dal controllo dell’emorragia e della perfusione (C-Circulation-Circolazione), in ordine all’assetto emodinamico, e dallo stato neurologico (D-Disability-Livello neurologico). Segue un’ultima fase di esposizione completa del traumatizzato (E-Expose-Esposizione, Environment-Ambiente, protezione ambientale) alla ricerca di eventuali lesioni potenzialmente mortali rimaste occulte nelle fasi precedenti e di valutazione e protezione da eventuali condizioni ambientali di rischio.
Questa sequenza nel trauma, comunemente definita con l’acronimo A B C D E, prende origine dall’approccio proposto dall’Advanced Trauma Life Support Subcommittee del Committee on Trauma alla fine degli anni ‘80 dello scorso secolo. Ogni passo della sequenza prevede una fase di valutazione ed una di trattamento.
I progressi tecnologici hanno reso disponibili anche in fase preospedaliera dispositivi sempre più affidabili, performanti, di facile portabilità ed applicabilità in tutte le fasce di età per le ridotte dimensioni quali videolaringoscopi, saturumetri con pulsossimetria, capnometri, ventilatori portatili, ecografi e materiali per infusione intraossea.
Tali dispositivi semplificano grandemente il soccorso nel setting preospedaliero ma, per il loro buon uso, richiedono percorsi formativi continui e training adeguati.
Quick Look
Una primissima valutazione delle condizioni del traumatizzato prevede un rapido approccio verbale con una semplice domanda (es., come ti chiami? o, in alternativa, cosa è successo?). Un normale eloquio ed una risposta conseguente è un indice di una via aerea pervia e di uno stato di coscienza conservato e quindi di una buona ossigenazione e perfusione tessutale.
STEP A – AIRWAY (Vie aeree e rachide cervicale)
Questo primo step prevede il controllo della pervietà delle vie aeree verificando comunque che non esista un rischio evolutivo di ostruzione delle stesse.
Valutazione: La posizione del traumatizzato, con particolare riferimento a testa e collo, lo stato di coscienza, la presenza di lesioni delle strutture facciali e della regione anteriore del collo, la percezione di stridore o suoni respiratori anomali emessi, la presenza di cianosi sono cattivi segni prognostici della pervietà delle vie aeree e possono essere valutati già nella fase di avvicinamento al traumatizzato.
L’ostruzione delle vie aeree può essere conseguente ad una caduta della lingua, ad un sanguinamento o edema delle strutture anatomiche, alla presenza di vomito o corpi estranei. La valutazione dell’ostruzione viene effettuata chiedendo al traumatizzato di aprire la bocca o procedendo all’apertura della stessa con manovre manuali e valutando lo stato delle mucose e la presenza nel cavo orale di corpi estranei, sangue, vomito, liquidi. Un normale eloquio esclude una compromissione delle vie aeree.
La misurazione dei livelli di saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2) da parte dei soccorritori sanitari del SET118 è una indicazione assoluta in ogni fascia di età perché rappresenta un indice importante di la valutazione della pervietà delle vie aeree. Tale misurazione non sostituisce la valutazione clinica in quanto non del tutto affidabile per tempistica (delay temporale tra rilevazione pulsossimetrica e reale comparsa di compromissione della via area) e per la possibilità di artefatti ed errori di misurazione in relazione ad esempio a condizioni di severa anemia, ipotermia, vasocostrizione, presenza di emoglobine anomale, monossido di carbonio.
L’ultrasonografia può costituire un utile ausilio per la valutazione del posizionamento tracheale in contesti particolari legati ad esempio ad edema o a particolari conformazioni anatomiche (vedi Linee di indirizzo terapeutiche Ecografia in medicina di Emergenza Territoriale).
Trattamento: Se le vie aeree sono compromesse è necessario procedere con immediatezza a ristabilirne la pervietà applicando procedure secondo indicazione, fattibilità e opportunità:
x Metodi manuali di apertura della bocca (sollevamento del mento/sublussazione della mandibola) rimuovendo dalle stesse, manualmente o tramite aspirazione, materiali a rischio di ostruzione (corpi estranei, sangue, sostanze corporee).
x Sono costantemente garantiti nel setting preospedaliero sistemi di aspirazione con cannule rigide di ampio diametro.
x Presidi di base quali cannule oroo nasotracheali
x Intubazione oro/nasotracheale (IOT/INT). Assicura definitivamente la pervietà, l’ossigenazione e l’aspirazione delle vie aeree (via aerea definitiva) ed è costituita dall’intubazione tracheale cioè dal posizionamento di un tubo in trachea attraverso la laringe sotto visione diretta o assistita. Il tubo tracheale è cuffiato e ben fissato. L’intubazione, laddove indicata, deve essere effettuata non appena possibile.
Costituiscono indicazioni all’intubazione:
x Soggetto incapace di proteggere la via aerea
x Soggetto con gravi problemi di ossigenazione tali da richiedere la somministrazione di O2 ad elevate concentrazioni
x Soggetto con significativa compromissione della funzione ventilatoria che ri-
chiede assistenza ventilatoria
Costituiscono controindicazioni all’intubazione:
x Mancanza di indicazioni
x Mancanza di fattibilità, ad esempio, per carente addestramento alla tecnica
x Mancanza di opportunità per logistica, quale ad esempio per prossimità alla struttura di destinazione, o per condizioni del soggetto traumatizzato, quale ad esempio soggetto in respiro spontaneo e SPO2>95% ancorché in stato insufficienza cerebrale (IC) se GCS >7
Complicanze dell’intubazione tracheale sono costituite da:
x Ipossiemia in seguito a tentativi prolungati
x Possibilità di rotture o avulsioni dentali
x Vomito con successiva aspirazione
x Trauma delle prime vie aeree con conseguente emorragia, edema
x Danno alle corde vocali
x Bradicardia causata da stimolazione vagale
x Intubazione esofagea
x Intubazione del bronco principale destro
x Conversione di una lesione della colonna cervicale da amielica a mielica
Nella valutazione della fattibilità dell’intubazione vanno considerati i seguenti steep:
- Look. Guardare, osservare esternamente le condizioni del massiccio facciale e del cavo orale.
- Evaluate. Valutare per un corretto allineamento dell’asse laringeo, faringeo, orale e, quindi, per una possibile intubazione la distanza max tra gli incisivi (almeno tre dita di larghezza), la distanza tra osso ioide e mandibola (almeno tre dita di larghezza), la distanza tra la cartilagine tiroidea (pomo di adamo) (almeno due dita di larghezza).
- Mallampati. Il metodo Mallampati considera quattro classi a seconda della visibilità a bocca completamente aperta e lingua protrusa di palato molle, ugola, fauci, pilastri.
- Obstruction. Valutare la presenza di qualsiasi condizione causa di ingombro, ostruzione.
- Neck. Valutare la mobilità del collo. Questa valutazione richiede la massima collaborazione del soggetto e l’esclusione di potenziali lesioni al rachide. È raramente possibile nel traumatizzato ove il posizionamento di un collare cervicale impedisce la valutazione della mobilità.
L’acronimo LEMON facilita la memorizzazione del processo.
x Nel traumatizzato non collaborante o in caso di difficoltà ad intubare la sequenza rapida di intubazione (RSI) facilita l’inserimento del tubo tracheale avvalendosi dell’uso di presidi farmacologici per indurre narcosi seguita rapidamente dall’abolizione del respiro spontaneo mediante somministrazione di agenti di blocco muscolare. La scelta di tale pratica si basa su un’accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio in presenza di indicazioni, opportunità e fattibilità.
x Sono comunemente usati per indurre narcosi farmaci quali midazolam, propofol, ketamina, tiopentone sodico.
x In presenza di grave ipotensione/instabilità emodinamica trova indicazione l’uso della Ketamina che permette anche una adeguata iperossigenazione prima della somministrazione degli agenti di blocco (DSI). Per la paralisi muscolare è indicato l’uso di agenti di blocco a breve latenza e breve durata di azione per i quali siano disponibili farmaci antagonisti. L’uso della lidocaina in corso di RSI nel sospetto di lesione cerebrale traumatica ha il razionale di evitare l’incremento della Pressione Intracranica (PI) anche se in letteratura non si hanno ancora certezze in tal senso. I farmaci utilizzati sono specificatamente indicati nei regolamenti e protocolli disposti dal Direttore del SET118.
x Presidi quali mandrino lungo e gum elastic bougie (GEB) devono essere costantemente disponibili nel setting preospedaliero.
x La manovra di Sellick può essere utile nel limitare il rischio di aspirazione di contenuti gastrici anche se la pressione sulla cartilagine cricoide può ridurre la visione dell’aditus laringeo.
x In caso di difficoltà ad intubare occorre riossigenare tempestivamente il paziente tra i vari tentativi limitandone la durata nello stesso tempo in cui l’Operatore riesce a mantenere l’apnea. Il numero a max 2 (LG GSAICM) o 3 (LG SIAARTI) e, in caso di insuccesso dell’IT, è indicato il passaggio immediato ad un presidio sovraglottico.
x Presidi sovraglottici. Possono costituire un’alternativa funzionale all’intubazione tracheale. Sono inseriti senza una visione diretta delle corde vocali. Possono costituire una via aerea di salvataggio in caso di intubazione difficile o es- sere utilizzati come prima scelta dopo un’attenta valutazione delle vie aeree. Per la rapidità di acquisizione dell’addestramento richiesto per l’utilizzo permettono il controllo delle vie aeree ad un’ampia fascia di personale sanitario. Esiste una numerosa tipologia di dispositivi rientranti nelle tipologie dei tubi laringei o delle maschere laringee. Alcune maschere permettono l’intubazione tracheale e l’inserimento di un sondino nasogastrico.
x Accesso percutaneo transcricotiroideo. Tale procedura costituisce l’ultima linea di trattamento in caso di impossibilità a ventilare/impossibilità ad intubare e a garantire sufficienti livelli di ossigenazione. Le tecniche descritte sono quelle della cricotirotomia con ago e della cricotirotomia chirurgica con posizionamento di sonda tracheale. Per ambedue sono disponibili diverse tipologie di dispositivi.
x L’utilizzo della videolaringoscopia costituisce un notevole progresso nella gestione e nel controllo delle vie aeree. L’utilizzo del videolaringoscopio, nel soggetto traumatizzato, può costituire una procedura di seconda linea, in caso di IT difficile, dopo i presidi sovraglottici o anche una procedura di prima linea, facilitando le procedure di IT con minor rischio di mobilizzazione del rachide cervicale.
x Ogni manovra invasiva va rigorosamente effettuata in relazione a indicazione, fattibilità, opportunità nel contesto della scena.
x È garantita in ogni fase del trattamento, con particolare attenzione in caso di manovre invasive, la preossigenazione del traumatizzato a prevenzione dell’ipossia con somministrazione di ossigeno (O2) nell’aria inspirata ad alta concentrazione (FiO2=1) e ad alti flussi (fino a 15 litri/min.) per almeno 4’ con un target di saturazione arteriosa di O2 (SpO2) pari o superiore al 95%.
x Condizioni di particolare gravità, specie se associate ad un periodo di trasporto prolungato, pongono l’indicazione per la ventilazione controllata.
x In ogni manovra sulle vie aeree di un soggetto traumatizzato, in particolare in presenza di trauma cranico, si presume la possibile lesione del rachide cervicale e, quindi, la possibilità di provocare/aggravare un danno mielico. È questo il motivo per cui in questo primo step dei soccorsi e fino alla definitiva esclusione di ogni lesione ogni manovra sulla vie aeree va effettuata mantenendo l’immobilizzazione del rachide cervicale in posizione neutra con metodi manuali e/o con l’utilizzo del collare cervicale.
Nel soggetto privo di coscienza, durante lo svolgimento delle manovre e prima di applicare il collare cervicale, è opportuno procedere ad una rapida palpazione della regione posteriore del collo alla ricerca di protrusioni ossee. Il collare cervicale limita ma non blocca in maniera totale i movimenti di flesso-estensione, piegamento laterale e rotazione del collo non garantendo quindi una completa immobilizzazione del rachide cervicale che deve comunque essere associata a quella dell’intero asse spinale. Il collare cervicale può altresì limitare l’apertura della mandibola in maniera tale da rendere difficoltosa l’intubazione tracheale; in tale contesto è necessario aprire/rimuovere il collare e procedere all’immobilizzazione manuale (MILS) del capo e del collo permettendo però una sufficiente apertura della mandibola.
x Condizioni evolutive a rischio di ostruzione delle vie aeree, ancorché non presenti al momento, impongono uno stretto monitoraggio del soggetto traumatizzato e l’adozione di misure invasive a scopo preventivo quale ad esempio l’IT in caso di ustioni del viso e delle prime vie aeree o in caso di trasporto prolungato. Possono essere segni di rischio di ostruzione sintomi quali disfagia, raucedine, stridore respiratorio, sanguinamento/ematoma delle vie aeree superiori, enfisema sottocutaneo, lesioni penetranti nella regione del collo.
x Nel paziente immobilizzato su tavola spinale la rotazione dello stesso sul fianco, in caso di vomito, è una manovra rapida e talvolta risolutiva per ottenere o mantenere la pervietà delle vie aeree in assenza di una immediata disponibilità di un dispositivo di aspirazione.
In definitiva la corretta gestione delle vie aeree difficili in ambito preospedaliero assume un carattere di fondamentale importanza e si basa su un’attenta valutazione delle caratteristiche anatomiche e fisiopatologiche del paziente, del setting circostante (posizione del paziente e del soccorritore, luce ambientale, aiuto e risorse disponibili) e su una ponderata pianificazione delle strategie gestionali. Un ruolo fondamentale in questo contesto rivestono qualifica, percorso formativo ed esperienza dei soccorritori con particolare riguardo ai devices, alle tecniche ed ai farmaci necessari.
Il Direttore del SET118 regolamenta e protocolla la disponibilità di attrezzature, dispositivi e farmaci, le loro modalità di utilizzo ed il raggiungimento di adeguati livelli formativi del personale nel loro uso.
Il passaggio allo steep successivo avviene soltanto in presenza di vie aeree pervie.
STEP B – VENTILATION (Ossigenazione e ventilazione)
Questo step prevede la verifica dello stato della ventilazione del traumatizzato.
Valutazione
La ventilazione garantisce adeguati livelli ematici di O2 e di anidride carbonica (CO2) nel sangue e svolge un ruolo importante nel mantenimento di un corretto equilibrio dello stato acido/base. Si apprezza secondo i concetti della normale semeiotica. La normale frequenza ventilatoria si colloca in un range di 12-20 atti respiratori/min. per livelli ematici di CO2 di 30-35 mm/Hg.
L’ispezione del torace permette di apprezzare la qualità della ventilazione e l’eventuale presenza di lesioni. Permette di valutare la frequenza e la profondità del respiro, la simmetria del movimento degli emitoraci, la presenza di lesioni superficiali, di ferite penetranti che oltrepassano la parete toracica, di ferite eventualmente “soffianti”, di corpi infissi. La palpazione permette di apprezzare dolorabilità, sensazioni di scroscio della gabbia toracica, presenza di enfisema. La percussione può far apprezzare zone di iper/ipofonesi anche se sulla scena è di difficile esecuzione. L’auscultazione toracica a livello polmonare valuta il murmure vescicolare (MV) alla ricerca di rumori respiratori anomali o della loro assenza. L’auscultazione cardiaca valuta il grado di trasmissione dei toni valvolari; una riduzione degli stessi pone un indice di sospetto sulla presenza di un tamponamento cardiaco soprattutto in caso di grave stato di shock. L’esame toracico va indirizzato alla ricerca di lesioni gravi, potenzialmente mortali, quali un trauma contusivo multiplo, un lembo costale, uno pneumotorace (PNX), semplice o iperteso, un emotorace massivo.
Nel soggetto traumatizzato l’immobilità della gabbia toracica deve suscitare il sospetto di lesione cervicale mielica.
I progressi tecnologici rendono sempre più diffusa anche nella fase preospedaliera la misurazione della C02 mediante dispositivi che misurano la pressione parziale di anidride carbonica nell’aria di fine espirazione (ETC02). La ETCO2, di norma, è correlata alla pressione di CO2 nel sangue arterioso (PACO2) ed è un indice fedele di ventilazione oltre che di perfusione.
Nel paziente critico la PaCO2 è in genere dai 2 ai 5 mmHg più alta rispetto alla ETCO2 anche se condizioni di ipotensione severa, di incremento della pressione intratoracica, di embolia polmonare, tale correlazione può venir meno. Per tali motivi la
ETCO2 costituisce un indice affidabile nella valutazione del corretto posizionamento o del dislocamento del tubo in trachea e nel monitoraggio longitudinale dei livelli di CO2 nel setting preospedaliero mentre assume un valore minore nel monitoraggio puntuale della CO2. Il valore normale di ETCO2 in un paziente critico, e quindi il target terapeutico da perseguire, è compreso tra 30 ed i 40 mmHg.
L’ultrasonografia costituisce un importante presidio per la valutazione toracica in relazione allo stato dei parenchimi, al rilievo di PNX, alla valutazione dei grossi vasi toracici, delle camere e delle valvole cardiache (vedi Linee di indirizzo terapeutiche Ecografia in medicina di Emergenza Territoriale).
Le principali lesioni toraciche che compromettono la ventilazione e che devono essere identificate e trattate, in questa fase, contemporaneamente alla loro dia- gnosi sono le lesioni tracheali, lo pneumotorace aperto (ferita toracica soffiante), lo pneumotorace iperteso, il lembo costale (fratture costali doppie di almeno due archi costali adiacenti), la contusione polmonare, l’emotorace massivo, il tampona- mento cardiaco, i corpi infissi.
Trattamento
Il primo step del trattamento ventilatorio prevede la somministrazione di volumi aerei ad alte concentrazioni di O2 e si avvale di un Sistema pallone rianimatore-valvola-maschera (PVM).
Il sistema è collegato ad un flusso di O2 e ad un reservoir con l’obiettivo di somministrare O2 ad alte concentrazioni di volume nell’aria inspirata (>95%, FiO2>0,95). La connessione delle vie aeree del traumatizzato ad un ventilatore è indicata per trasporti prolungati e/o per consentire altre attività di soccorso al personale di assistenza.
La frequenza respiratoria costituisce un indice importante nel trattamento venti- latorio:
x Nel soggetto apnoico va iniziata la rianimazione cardiopolmonare (RCP). Per le problematiche della RCP nell’arresto cardiocircolatorio (ACC) secondario a trauma vedi Linee di indirizzo terapeutiche Emergenze Cardiologiche.
x Per frequenze respiratorie <10 atti/min. si inizia con immediatezza la ventilazione assistita.
x Per frequenze >20 atti/min. va sospettata una riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue e, quindi, va assicurata una concentrazione di O2 nell’aria inspirata almeno pari all’85% del volume aereo (FIO2>0,85) e fino al 100% (FIO2>1) sulla
base della risposta secondo valutazione dei dati di saturimetria. Nel sospetto anche di un accumulo di CO2 in relazione all’attivazione di un metabolismo anaerobio va anche valutata l’opportunità di procedere alla ventilazione assistita.
x Per frequenze superiori ai 30 atti/min. si pone l’indicazione di procedere alla ventilazione assistita.
La profondità degli atti respiratori è un altro indice importante nella valutazione dello stato di ventilazione.
Atti respiratori superficiali sono indice di una ventilazione inadeguata e se associati ad una frequenza respiratoria oltre i 30 atti/min. pongono l’indicazione per un immediato inizio della ventilazione assistita anche mediante sedazione/analgesia/ paralisi ed intubazione tracheale.
Sono disponibili nella fase preospedaliera diverse tipologie di laringoscopi per la visione diretta ed assistita dell’aditus laringeo. La disponibilità, in particolare, sul territorio della laringoscopia assistita tramite videolaringoscopia costituisce un notevole progresso nella gestione e nel controllo delle vie aeree.
Le disponibilità di ventilatori di piccole dimensioni ed in grado di assicurare diverse tipologie di ventilazione rendono disponibili anche nel preospedaliero tecniche di ventilazione assistita o controllata.
Il Direttore del SET118 regolamenta e protocolla la disponibilità di attrezzature, dispositivi e farmaci, in particolare quelli necessari per assicurare livelli adeguati di sedazione/analgesia/paralisi, le loro modalità di utilizzo ed il raggiungimento di adeguati livelli formativi del personale nel loro uso.
Il passaggio allo step successivo avviene una volta verificato il raggiungimento di valori di O2 e CO2 il più possibile corrispondenti agli obiettivi target di ventilazione.
STEP C – CIRCULATION (Emorragia e Perfusione)
La valutazione della compromissione dello stato cardiocircolatorio costituisce il successivo passaggio nella valutazione del soggetto traumatizzato.
Pur in presenza di una corretta ossigenazione, un deficit circolatorio comporta una circolazione ematica inadeguata con compromissione del microcircolo, alterazione della perfusione e, quindi, insufficiente apporto di O2 ai tessuti ed alle cellule. Tale deficit altera il normale metabolismo cellulare con attivazione del meccanismo anaerobico della respirazione cellulare, deficit di produzione energetica (Shock), fino alla morte cellulare.
Gli organi corporei hanno una diversa resistenza allo shock che può andare da pochi minuti (cervello, cuore, polmoni) a 45-90 minuti (fegato, reni, tratto gastrointestinale) fino a 4-8 ore (muscoli, ossa, cute).
Lo shock traumatico, classicamente, è legato, nell’ordine a:
x Emorragia (emorragico)
x Lesioni cardiache (cardiogeno)
x Anomalie del tono vascolare (distributivo-vasogenico per anafilassi, sepsi, tur- be del tono vascolare, turbe del tono psichico)
Lo shock traumatico è classicamente suddiviso in quattro classi, da Ia a IVa classe, per livelli di gravità incrementali, in relazione a stato mentale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione ematica, diuresi, stato mentale, stima delle perdite (Tabella B).

Uno stato di shock non adeguatamente trattato o, comunque, persistente è legato al terzo picco del 20% di mortalità tardiva nel traumatizzato.
Controllo dell’emorragia
Costituisce il primo e più importante passaggio.
Un mancato controllo di un’emorragia aumenta drammaticamente e rapidamente la possibilità di morte del traumatizzato.
Un’emorragia esterna può essere controllata con diverse tecniche:
x La pressione esterna esercitata direttamente sul focus emorragico per il tramite di uno spessore di garze o tamponi.
x L’utilizzo di bendaggi compressivi. Permette un controllo migliore dell’emorragia e consente ai soccorritori di dedicarsi ad altri aspetti dedicati all’assistenza.
x Se l’emorragia interessa un arto, in caso di insufficiente o mancato successo delle misure precedenti, è indicato il posizionamento di lacci emostatici/ tourniquet. Questi presidi ritenuti in passato potenzialmente pericolosi, se non dannosi, sono stati rivalutati, anche sulla base di numerose esperienze di medicina militare, e trovano oggi piena indicazione all’uso pur con limitazioni temporali legate al tempo di ischemia ed alla variazione del posizionamento del laccio. Il posizionamento di un laccio non deve comunque eccedere i 120-150 min.
x L’immobilizzazione e l’eventuale allineamento di fratture ossee di femore, tibia, omero costituiscono una tecnica di emostasi in caso di importanti emorragie in tali sedi.
x Tecniche di “bendaggio pelvico”, anche tramite specifici dispositivi, costituiscono un trattamento salvavita in caso di sospette fratture di bacino.
x Per gravi emorragie a livello di torso e collo, se disponibili, è ragionevole il ricorso all’uso di agenti emostatici. Sviluppati in campo militare sono disponibili in due forme, in polvere o come garza medicata con agenti emostatici. Sono usati contemporaneamente alla pressione diretta sul luogo del sanguinamento. Possono sviluppare un’importante reazione esotermica con ustione dei tessuti. Il Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) raccomanda l’uso del la Combat Gauze approvato dalla Food and Drug Administration.
Valutazione
La valutazione dello stato circolatorio complessivo del traumatizzato alla precoce ricerca dell’insorgenza di una stato di Shock segue il controllo delle emorragie e prevede la valutazione di:
x stato di vigilanza. Il sistema nervoso centrale (SNC) è l’organo più sensibile alla carenza di ossigeno. Alterazioni dello stato di coscienza come agitazione psicomotoria o torpore psichico possono costituire il primo segno di una alterata perfusione cellulare conseguente ad uno stato di shock. Tali alterazioni possono essere molto precoci e vanno prontamente rilevate;
x aspetto della cute. Così come il SNC anche l’apparato cutaneo è molto sensibile ad una alterata perfusione cellulare. L’attivazione della risposta adrenergica che si sviluppa precocemente nello shock porta ad una vasocostrizione e ad una attivazione delle ghiandole sudoripare con una conseguente precoce insorgenza di pallore e freddezza della cute e di sudorazione. La cianosi è presente per una quantità di emoglobina ridotta nel sangue arterioso superiore a 5 g/dl di sangue, quando cioè almeno un terzo della quantità totale di emoglobina normale (15-16 g/dl) non è ossigenata. In presenza di una grave ipovolemia la sua presenza può essere pertanto tardiva;
x polsi periferici e centrali in relazione a presenza, frequenza, profondità e ritmo della pulsatilità. L’assenza dei polsi periferici in arti non lesionati testimonia con alta probabilità la presenza di uno stato di shock non compensato in fase già avanzata. L’assenza dei polsi femorali o carotidei è indice di uno stato di arresto cardiocircolatorio.
L’aumento della frequenza del polso è una alterazione precoce dello shock. Costituisce un primo meccanismo di compenso della carenza di ossigeno ematica e tessutale nel tentativo di aumentarne il trasporto. Polsi periferici filiformi testimoniano un ridotto riempimento volemico. Irregolarità del ritmo insorte in conseguenza di un trauma possono costituire un segno di un trauma diretto delle strutture cardiache piuttosto che la conseguenza tardiva di acidosi o di alterazioni idroelettrolitiche nello shock;
x la frequenza respiratoria (FR). Un respiro rapido e superficiale indica il tentativo dell’organismo di aumentare l’ossigenazione ematica e di eliminare la CO2 prodotta dall’attivazione del meccanismo anaerobio. Una FR lenta (<10 atti/ min.) in uno stato di shock è un pessimo segno prognostico di imminente arresto cardiaco. Valori di SpO2<95% indicano uno stato di insufficienza respiratoria in assenza di pregresse patologie respiratorie;
x il tempo di riempimento capillare. Il tempo di riempimento capillare viene controllato esercitando una pressione sul letto ungueale con conseguente svuotamento capillare ed osservando la velocità di riempimento dello stesso letto capillare al venir meno della digito pressione. Ritardi di riempimento superiori a due secondi testimoniano uno stato di sofferenza della perfusione ematica del letto capillare.
La manovra invero può facilmente risentire di altri fattori quali ad esempio basse temperature, presenza di una vasculopatia periferica, uso di farmaci vasodilatatori, shock neurogeno;
x i valori pressori. La riduzione della pressione arteriosa sistolica (PAS), preceduta dalla riduzione della pressione differenziale, costituisce un indice avanzato di shock di classe III.
Nella fase di valutazione è anche da considerare l’eventuale preesistenza di condi- zioni legate ad:
x Età. Le fasce estreme (neonati, anziani) hanno ridotte capacità di compenso per perdite acute di sangue e quindi vanno precocemente incontro ad uno scompenso. Bambini e giovani adulti posseggono invece elevate capacità di compenso e soltanto tardivamente mostrano quindi segni di scompenso.
x Condizione atletica. Atleti allenati hanno notevoli capacità di compenso ma, per altri versi, frequenze cardiache di 100-110 mmHg di PAS possono essere segno di uno shock in via di scompenso.
x Gravidanza. Nella gravidanza si può avere un incremento fino al 50% del volume ematico circolante. In tali situazioni i segni di scompenso possono essere molto tardivi così come, nel terzo trimestre di gravidanza, la compressione dell’utero gravidico sulla cava può indurre stati di ipotensione non correlata con le perdite ematiche.
x Condizioni mediche preesistenti ed assunzione di farmaci. Soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono basicamente ipossici e possono essere ipercapnici e presentare quindi valori di O2, CO2 non correlati allo stato di shock avendo comunque una scarsa capacità di compenso. Pazienti portatori di pacemaker a frequenza fissa non sviluppano, naturalmente, tachicardia di compenso.
x Una terapia condotta con beta-bloccanti o calcioantagonisti può interferire con lo sviluppo di una tachicardia di compenso così come l’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) o di acido acetilsalicilico può compromettere l’attività piastrinica e la coagulazione del sangue.
x Tempo di intervento. Brevissimi tempi di latenza tra evento lesivo ed arrivo dei soccorritori possono portare all’osservazione da parte degli stessi di soggetti traumatizzati con gravi lesioni interne emorragiche che non hanno però raggiunto un livello di perdite ematiche tali da manifestare segni di shock avanzato (classi III, IV). È per tali motivi che nei soggetti traumatizzati vanno accuratamente valutati i segni anche più precoci di shock e va praticato un monitoraggio continuo ed accurato.
L’ultrasonografia applicata a questa fase ha consentito un progresso sostanziale nella diagnostica dei versamenti liberi addominali. Sostanziali vantaggi al suo utilizzo sono anche costituiti dalla non invasività e dalla non interferenza con le manovre di rianimazione (vedi Linee di indirizzo terapeutiche Ecografia in medicina di Emergenza Territoriale).
Trattamento
La terapia infusionale ha lo scopo di ripristinare quanto più rapidamente possibile il trasporto di ossigeno e livelli adeguati di perfusione.
Il trattamento nella medicina di emergenza territoriale considera:
x Accessi venosi periferici. La velocità di infusione correla direttamente con la quarta potenza del raggio del catetere ed in maniera inversa con la sua lunghezza. È indicato il posizionamento di cannule di adeguato diametro (14-16G). Accessi venosi centrali non trovano, di norma, indicazione nel setting preospedaliero in relazione ad elementi di complessità legati alla disponibilità ed alla lunghezza dei cateteri venosi, alle procedure, all’impossibilità di un controllo radiologico. Al di là delle problematiche infusionali legate alla tipologia ed alla quantità di soluzioni da infondere ed alla velocità di infusione delle stesse un accesso venoso è comunque un prerequisito fondamentale per la somministrazione di farmaci.
x Accesso intraosseo. Costituisce una via alternativa all’accesso venoso nell’adulto e, in maniera particolare, nel bambino. Diversi sono i siti classici di inserzione descritti a livello della tibia distale, sopra il malleolo interno, della tibia prossimale, subito sotto il ginocchio anterolateralmente, del femore distale, dell’omero prossimale, del manubrio sternale, sotto l’incisura sternale. Maggiore diffusione ha ottenuto l’approccio tibiale prossimale. L’infusione intraossea garantisce una elevata velocità di infusione. Esistono diverse tipologie di dispositivi, manuali o elettrici (trapano), adulti e pediatrici. Non è importante la tipologia del dispositivo quanto la fattibilità del suo utilizzo in relazione al percorso formativo ed alla familiarità dell’equipaggio al suo utilizzo.
x Soluzioni infusionali. L’obiettivo dell’infusione teoricamente è quello di compensare volumetricamente le perdite. La scelta delle soluzioni infusionali è stata e continua ad essere un importante motivo di dibattito. In assenza di disponibilità di sangue la letteratura attuale pone l’indicazione all’utilizzo di soluzioni cristalloidi nel soggetto traumatizzato. È indicato in particolare l’utilizzo di Ringer Lattato anche per la sua capacità di svolgere un’azione tampone sul pool dei bicarbonati prevenendo l’acidosi. Anche il Ringer acetato può trovare indicazione all’uso in considerazione del fatto che l’infusione di lattati può interferire con il dosaggio ematico del lattato utilizzato come indice diagnostico di livello di stato di shock e viene considerata in letteratura come possibile elemento di attivazione dei granulociti neutrofili con possibile danno polmonare. I cristalloidi trovano anche indicazione in relazione alle loro caratteristiche di conservabilità, riscaldabilità e costo.
La soluzione salina isotonica, per elevate quantità di infusione, può essere causa di diluizione dei fattori della coagulazione e di acidosi metabolica e trova attualmente una minore indicazione in questo contesto.
L’infusione di soluzioni colloidali e di destrani è stata lungamente dibattuta ed il loro utilizzo diffuso fino alla restrizione al loro uso a seguito di avvisi emanati dai competenti organismi di controllo in relazione a possibili interferenze con la cascata emocoagulativa, a reazioni allergiche e ad alterazioni della filtrazione glomerulare.
Soluzioni di cloruro di sodio (NaCl) ipertonico, con concentrazione fino al 7,5% sono oggetto di studio per la loro capacità di richiamare liquidi dall’interstizio e di garantire così un aumento del volume intravascolare pari a 8-12 volte le normali soluzioni idroelettrolitiche isotoniche. Ad oggi non sono documentati miglioramenti dei tassi di sopravvivenza rispetto alle normali soluzioni isotoniche. Qualsiasi tipo di soluzione, se garantisce il riempimento volemico, non sostituisce le capacità di trasporto sangue e di emostasi delle componenti ematiche. È per questo indicato il rapido trasporto del soggetto traumatizzato nel nodo di rete più appropriato.
Qualsiasi tipo di infusione deve essere effettuata ad una temperatura ideale intorno ai 39°C.
In caso di mancata evidenza di perdite di volume ematico l’infusione di soluzioni non riveste carattere di urgenza.
x Velocità di somministrazione dei liquidi. È in relazione a diversi target pressori in relazione alla situazione clinica.
- Per emorragie controllate l’obiettivo è quello di conservare/ripristinare valori pressori >70 mm/Hg nel trauma penetrante, >90 mm/Hg nel trauma chiuso, >90 mm/Hg fino a 110 mm/Hg nel trauma cranico/mielico chiuso normali valori pressori. Per la classe I di shock va mantenuta una velocità di mantenimento, per le classi II, III o IV va effettuato un primo bolo rapido di 1-2 litri osservando la risposta pressoria. Una risposta rapida e persistente identifica un soggetto “responder” ed indica una perdita di meno del 20% del volume ematico. Una risposta transitoria identifica un soggetto “responder temporaneo” ed indica una perdita del 20-40%. Una risposta minima o assente identifica un soggetto “non responder” ed indica una perdita massiva o il persistere del sanguinamento con l’esigenza di una infusione maggiore.
Nel traumatizzato pediatrico va praticata una velocità di infusione di 20 ml/Kg osservando la risposta pressoria.
- Per emorragie incontrollate, nel sospetto di lesioni interne a livello toracico, addominale o pelvico, la velocità di infusione va regolata per mantenere una PAS=80-90 mm/Hg ed una Pressione arteriosa media (PAM) pari a 60-65 mm/Hg. Tale metodologia viene indicata come ipotensione permissiva o rianimazione bilanciata. L’obiettivo è quello di non creare rimbalzi pressori che potrebbero portare a recidive di sanguinamento;
- In caso di trauma cranico chiuso è adottato un trattamento più aggressivo fino a livelli di PAS fino a 110 mm/Hg e di PAM=85-90 mm/Hg con l’obiettivo di mantenere una perfusione cerebrale sufficiente.
x Acido tranexamico. È un inibitore della fibrinolisi. Le lesioni vascolari emorragiche provocano un’attivazione della cascata coagulativa nel tentativo di sigillare le lesioni vascolari. All’attivazione della cascata coagulativa è conseguente l’attivazione anche di quella fibrinolitica di compenso. Una iperattivazione della cascata fibrinolitica può comportare una sindrome emorragica da consumo di fattori della coagulazione talvolta di gravità estrema e di difficile controllo. La somministrazione di acido tranexamico a dosi di 1 g in 10 min. entro tre ore dal trauma seguita poi da un’infusione di 1 g in 8 ore è in grado di prevenire l’instaurarsi della coagulopatia.
STEP D – DISABILITY (Livello neurologico)
Avendo garantito ai passi precedenti, secondo possibilità, respiro e circolo e, quindi, l’ossigenazione di organi e tessuti, questo passo valuta la funzione neurologica del traumatizzato in relazione al livello ed alla presenza di segni di lato. Tale funzione, oltre che dal livello di ossigenazione del tessuto cerebrale, può dipendere da altri fattori quali lesioni del Sistema Nervoso Centrale (SNC), overdose di alcool/ sostanze stupefacenti, scompenso metabolico (diabete, disturbi idroelettrolitici). Una alterazione del livello di coscienza obbliga quindi ad indici di sospetto rispetto ai fattori causali citati ed alla ricerca delle rispettive cause.
La Glasgow Coma Scale è uno strumento universalmente diffuso per la definizione del livello di coscienza. Suddivisa in tre sezioni (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria) valuta per ogni sezione la migliore risposta ottenuta agli stimoli somministrati ed assegna un punteggio finale da 3 a 15. Il punteggio assegnato permette una classificazione dello stato neurologico del traumatizzato in relazione ad una potenziale lesione cerebrale traumatica (LCT).
Un punteggio inferiore od eguale a 8 configura una grave insufficienza cerebrale. Va definito il più precocemente possibile costituendo una misura di base per successive valutazioni e un indice fedele dell’evoluzione del livello della funzione neurologica. Per bambini di età inferiore ai 4 anni la sezione relativa alla risposta verbale viene modificata in relazione alle diverse capacità di comunicazione del bambino. L’esame viene completato con l’esame delle pupille in relazione a simmetria, forma, presenza e simmetria di risposta allo stimolo luminoso. La simmetria delle risposte agli stimoli suggerisce l’esistenza di danno lateralizzato.
Una LCT costituisce un impegno severo per il trattamento del traumatizzato. Un trattamento avanzato nel contesto preospedaliero si focalizza sul trattamento aggressivo nei passaggi precedenti (A, B, C) allo scopo di assicurare adeguati livelli di ossigenazione e perfusione adeguate al tessuto cerebrale e di evitare l’evolutività delle lesioni cerebrali primarie già verificatesi e presenti al momento dell’arrivo dell’equipaggio di soccorso (danno secondario). Questo approccio contribuisce a limitare la mortalità e la disabilità da LCT.
Il metodo AVPU può essere utilizzato per soccorritori meno esperti o per età inferiori ai 4 anni. L’acronimo sta per Alert, Verbal, Pain, Unresponsive e, in relazione a stimoli verbali o dolorosi, considera genericamente (SI, NO) le risposte ottenute agli stessi stimoli non fornendo una adeguata stratificazione del livello di risposta.
STEP E – Expose, Environment (Esposizione, protezione dall’ambiente)
L’esposizione completa del traumatizzato è essenziale per il completo rilevamento di tutte le lesioni, giusto l’aforisma “la sola parte del corpo non esposta sarà quella lesa più gravemente”, in relazione ad esempio a lesioni, sanguinamenti coperti da indumenti o a meccanismi lesivi multipli quali quelli legati a ferite da arma da fuoco. In considerazione del rischio di ipotermia e, comunque, per evidenti motivi di privacy, nel soggetto traumatizzato vanno esposti in ambiente esterno soltanto i segmenti corporei strettamente necessari rimandando l’esposizione completa, comunque prescritta, a dopo lo spostamento in un ambiente protetto (ambulanza, vano sanitario di elisoccorso). Dopo l’esposizione il traumatizzato va prontamente ricoperto e protetto dalla temperatura esterna. Nella rimozione di indumenti, anche tramite il taglio degli stessi, particolare attenzione va rivolta in caso di vittime di atti criminosi per non distruggere o inficiare elementi probatori. Eventuali indumenti comunque rimossi per esigenze di trattamento vanno riposti in contenitori/buste di carta e consegnati quindi alle autorità di Pubblica Sicurezza.
Al termine dell’ABCDE va effettuata una rapida rivisitazione dell’intero percorso alla ricerca di repentini peggioramenti delle condizioni vitali e del dislocamento o del venir meno di presidi terapeutici precedentemente adottati.
Le indicazioni al trattamento vengono naturalmente presentate secondo una sequenza lineare per chiarezza espositiva. In realtà l’equipaggio di soccorso si compone, di norma, di più unità e di diverse professionalità e quindi in corso di intervento si procede di norma ad una suddivisione dei compiti, secondo competenze, per accelerare il percorso.
Valutazione secondaria
La valutazione secondaria viene effettuata sulla scena al termine di quella primaria in caso di soggetto non critico e se non protrae inutilmente il tempo di trasporto alla sede di destinazione. Viene comunque effettuata durante il trasporto anche nel soggetto critico se non interferisce con il trattamento rianimatorio e con la rivaluta- zione continua del soggetto.
L’obiettivo della valutazione secondaria è quello di procedere all’identificazione di lesioni e problemi meno gravi, non a rischio, non valutati nella fase primaria di valutazione. Viene praticata esaminando sistematicamente tutti i segmenti corporei. Essa prevede:
x Una rapida anamnesi condotta per
- Sintomi (Symtoms): sintomi presentati dal soggetto.
- Allergie (Allergies): eventuali allergie riferite.
- Farmaci (Medications): farmaci assunti.
- Pregresse patologie/interventi (Past history) riferiti.
- Ultimo pasto (Last meal): considera la recente assunzione di cibo ed il rischio di inalazione/aspirazione in previsione di un intervento chirurgico.
- Eventi (Events) che hanno condotto alla lesione.
La raccolta dei dati, laddove possibile nei termini precedentemente descritti, assume particolare importanza nell’eventualità di un repentino peggioramento del traumatizzato con successiva impossibilità alla raccolta degli stessi nell’immediato.
x L’esame completo ed accurato di testa, collo, torace, addome, bacino, dorso, arti.
x Un esame neurologico più dettagliato che riconsidera il GCS e lo stato delle pupille e valuta in maniera più compiuta la mobilità e la capacità sensoriale.
Trattamento definitivo sul campo
Nel trauma è necessario assicurare sulla scena il trattamento delle lesioni che pongono a rischio la vita del traumatizzato e stabilizzarne le condizioni prima di procedere al trasporto primario. Il trattamento definitivo del traumatizzato in ambiente preospedaliero è costituito quindi dalla somma degli interventi che ne permettono in misura massima il trattamento delle lesioni primarie, la stabilizzazione delle condizioni cliniche e l’immobilizzazione consentendo la sopravvivenza del soggetto direttamente alla sede di cura definitiva che, soprattutto in caso di lesioni emorragiche, è quella che garantisce il più rapidamente possibile il trattamento chirurgico o, in casi selezionati, quello di radiologia interventistica. Tali trattamenti devono essere sempre garantiti dal centro HUB di riferimento. Fanno parte del trattamento definitivo sul campo l’immobilizzazione ed il trasporto primario.
Nel sospetto di lesioni traumatiche dell’apparato scheletrico l’immobilizzazione può riguardare l’intera colonna vertebrale e/o segmenti di arti. L’immobilizzazione completa della colonna si avvale del contemporaneo utilizzo del collare cervicale e dell’ancoraggio su tavola spinale lunga. Per traumatizzati pediatrici o, comunque, di dimensioni corporee ridotte, è disponibile una tavola spinale corta o dispositivi di adattamento per spinale lunga. Il collare cervicale non associato all’immobilizzazione su spinale lunga non garantisce l’immobilizzazione completa del rachide cervicale ed il suo uso singolo va quindi proscritto. L’immobilizzazione di segmenti di arti richiede l’utilizzo di dispositivi di varia tipologia, rigidi o pneumatici, specifici per le diverse tipologie e dimensioni dei diversi segmenti. Il trattamento definitivo del soggetto traumatizzato privo di coscienza richiede l’immobilizzazione dell’intera colonna (collare e tavola spinale). La disponibilità sui mezzi di soccorso di tutte le possibili tipologie di dispositivi, adulti e pediatrici, può costituire un problema logistico ed economico e quindi la dotazione dei dispositivi è oggetto di attenta considerazione e ponderatezza da parte dei Direttori di SET118.
Nel trattamento del soggetto traumatizzato è talvolta necessario assicurare un adeguato trattamento del dolore.
x La somministrazione endovenosa di morfina titolata per dosi successive secondo l’andamento della patologia dolorosa costituisce la prima linea di trattamento.
x La ketamina è considerata come trattamento di seconda linea.
L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena, al termine dell’intervento di stabilizzazione del soggetto traumatizzato, sulla base dei dati clinici, situazionali, di fasce di età pediatrica, di particolari condizioni (donna gravida ad es.) e dei tempi di trasporto stimati, individuano l’ospedale di destinazione ed il mezzo di soccorso più appropriato per il trasporto. La sede di destinazione è costituita, di norma, da un CTS/CTZ, soltanto eccezionalmente da un PST. I criteri di centralizzazione sono formalizzati nei protocolli della Rete Trauma.
Nelle attività di soccorso al soggetto traumatizzato e di trasporto dello stesso all’interno dei nodi di rete la scelta del mezzo di trasporto riveste un ruolo fondamentale. Per la velocità di trasporto e per le competenze degli equipaggi l’utilizzo di mezzi ad ala rotante offre un grande valore aggiunto tanto nella fase primaria del soccorso che nelle successive fasi di centralizzazione sia primaria che secondaria del soggetto traumatizzato tra i centri hub e spoke della rete trauma.
In relazione alla sede di destinazione, in particolare:
x La compromissione della pervietà delle vie aeree, come abbiamo visto, richiede un trattamento definitivo sulla scena di ripristino della pervietà delle stesse. In caso di mancata fattibilità per complessità del caso o per carenza di competenze dell’equipaggio intervenuto o di attrezzature è necessario assicurare comunque un primo temporaneo intervento di supporto e procedere all’immediato trasporto del traumatizzato verso un equipaggio in grado di garantire un trattamento più avanzato tramite rendez-vous con altra equipe o trasporto presso il nodo di rete più vicino (PST, CTZ, CTS).
x In caso di lesioni emorragiche o, in un trauma chiuso, nel sospetto di lesioni interne, l’outcome del paziente è strettamente vincolato al raggiungimento del centro in grado di fornire il trattamento definitivo nel minor tempo possibile considerando il tempo di trasporto e l’immediatezza dell’accesso alla radiologia interventistica e/o alla sala operatoria del centro. In caso di grave sanguina- mento intraddominale ogni minuto perso sul territorio incrementa la mortalità del 3%. In tali situazioni, per la velocità di trasporto, l’attivazione precoce dei mezzi ad ala rotante diviene decisiva per una centralizzazione primaria presso il CTS di competenza. Nella mancata disponibilità dell’elicottero di soccorso si procede con il mezzo di soccorso avanzato (MSA) su gomma alla centralizzazione presso il CTS di pertinenza o, in caso di tempi di trasporto prolungati ed a rischio, sulla base del calcolo di tempo differenziale e della valutazione da parte del personale medico sulla scena, presso il CTZ più vicino.
x In caso di indisponibilità di equipaggi di soccorso avanzati (MSA) e di intervento di mezzi di soccorso infermieristico (MSI) il traumatizzato stabile potrà es- sere trasportato al CTS/CTZ più vicino. In caso di instabilità del quadro clinico il trasporto avverrà verso il più vicino nodo di rete, anche se PTS.
x In caso di intervento di un mezzo di soccorso di base (MSB) per l’indisponibilità di ogni altro mezzo, il trasporto avverrà sempre presso il nodo di rete più vicino.
x In definitiva, nell’emergenza preospedaliera, il corretto bilanciamento tra gli approcci “load and go” e“stay and play” risiede sull’indicazione in relazione alla natura dell’urgenza, sulla fattibilità degli interventi da parte dell’equipaggio in- tervenuto e sull’opportunità delle misure da intraprendere in relazione al contesto territoriale.
x La scelta della sede di destinazione, in caso di sostanziale equidistanza (tempo di trasporto in relazione alle condizioni attuali meteo e di viabilità ed allo stato di attivazione delle strutture), va effettuata prioritariamente verso la struttura di livello superiore (CTS, CTZ) rispetto al PST. Risulta imprescindibile in tali circostanze la conoscenza da parte del personale operativo di Centrale 118 dei tempi attuali di percorrenza e delle capacità operative dei diversi nodi della rete.
Trasporto primario
Inizia con immediatezza dopo la stabilizzazione e l’immobilizzazione. Durante il trasporto di un traumatizzato critico va applicato un monitoraggio continuo delle condizioni cliniche e, al variare delle condizioni o, comunque, ad intervalli di tempo predeterminati va fatto un riesame dei passi ABCDE.
Per garantire un ambiente confortevole ed a protezione dall’ipotermia i vani sanitari dei mezzi di trasporto vanno climatizzati prima del caricamento del traumatizzato. Il Medico di emergenza territoriale 118, alla fine dell’intervento, al momento in cui finisce la presa in carico dell’assistito, procede ai sensi della normativa attuale sui flussi NSIS-EMUR all’assegnazione al Paziente di un indice alfabetico (Indice di criticità finale) che definisce la criticità dell’assistito. Tale indice Può assume valori di
R=Rosso – Molto critico G=Giallo – Mediamente critico V=Verde – Poco critico B=Bianco – Non critico N=Nero – Deceduto.
Nel Trauma Maggiore l’indice assume sempre il valore Rosso.
L’Operatore di Centrale 118 e l’equipaggio intervenuto sulla scena forniscono al personale dell’ospedale di destinazione le informazioni necessarie per l’approntamento delle risorse all’arrivo del traumatizzato in ordine a:
x tipologia e scenario intervento con descrizione sintetica dell’evento
x numero pazienti, età, sesso e gravidanza
x criterio/criteri di trauma maggiore
x segni vitali iniziali
x ipotensione (P.A.<90 mmHg): SI/NO
x GCS (livello) e anisocoria: SI/NO
x intubazione SI/NO/fallita x possibili lesioni sospettate x provvedimenti adottati
x successiva evoluzione clinica ed evoluzione dei segni vitali
x particolari condizioni di fragilità
x ora stimata di arrivo
x attivazione protocollo sangue: SI/NO
x notizie inerenti eventuali dispositivi di protezione ritenuti necessari
Tali dati sono trasmessi in maniera completa e comprensibile direttamente dalla scena dell’evento o al momento dell’affidamento al personale ospedaliero in relazione a modalità informatiche, schede cartacee o comunicazione verbale.
Centralizzazione secondaria e trasporto
Il SET118 effettua trasporti per la centralizzazione secondaria del traumatizzato grave, previa dotazione di mezzi e personale aggiuntivi specificamente assegnati e dedicati. In caso di ospedalizzazione di un trauma maggiore presso un PST/CTZ il personale sanitario della struttura di primo ricovero valuta le condizioni cliniche del traumatizzato e pone quindi l’indicazione per una centralizzazione secondaria al CTS. Il traumatizzato, prima della centralizzazione, viene stabilizzato in relazione alla compromissione di A e B e con eventuali procedure chirurgiche, anche temporanee, di “damage control” in relazione ad eventuali emorragie prima del trasporto presso il CTS.
I criteri di centralizzazione secondaria sono formalizzati nei protocolli della rete regionale trauma. In genere tali criteri sono costituiti da:
x Condizioni cliniche che avrebbero richiesto la centralizzazione primaria al CTS
x Peggioramento delle condizioni cliniche per
- riduzione di due punti della componente motoria della scala GCS
- alterazioni pupillari indicative di ipertensione endocranica non controllata
- insorgenza di segni neurologici di lato
- trauma toracico grave con SpO2 <90% nonostante trattamento massimale
- lesione mielica anche sospetta
x Diagnostica di lesioni correlate ad alte specialità quali neurochirurgia, chirurgia maxillofacciale, chirurgia toracica, cardiochirurgia, lesioni addominali maggiori, chirurgia epatica e dei trapianti, chirurgia ortopedica specialistica per fratture pelviche instabili o fratture complesse, chirurgia plastica e ricostruttiva, indicazioni per radiologia interventistica e, comunque, per indicazioni chirurgiche non risolvibili presso l’ospedale di degenza, traumi pediatrici severi, traumi multisistemici complessi, ustioni gravi.
Ogni trasporto viene concordato preventivamente e nella misura più rapida possibile tra il personale medico delle struttura richiedente e di quella ricevente tramite Centrale 118 su linea registrata.
Presso il CTS è individuato e facilmente contattabile il Medico referente per i traumi che valuta la presa in carico del traumatizzato, attiva le risorse necessarie per la presa in carico, fornisce indicazioni specifiche sulle modalità di trasferimento, concorda i tempi e le modalità del trasferimento deciso.
Prima di intraprendere il trasporto il Medico della struttura che trasferisce garantisce, di norma:
x stabilizzazione clinica del traumatizzato
x valutazione completa e monitoraggio accurato
x disponibilità di equipaggio, mezzi e dispositivi appropriati
x documentazione clinica completa
L’equipaggio che effettua il trasferimento garantisce
x la presa in carico globale del traumatizzato
x la rivalutazione del traumatizzato in itinere.
In ogni trasferimento, prima della partenza, sono assunte le seguenti considerazioni generali:
x L’intubazione tracheale, in itinere, è generalmente difficoltosa. Il trasporto viene intrapreso con una via aerea sicura.
x Saturazione di ossigeno (SaO2), pressione arteriosa di ossigeno (PaO2) e di anidride carbonica (PaCO2) rientrano nei limiti più vicini possibili alla norma (terapia respiratoria massimale). Il drenaggio toracico, se indicato, viene inserito prima del trasferimento.
x Frequenza cardiaca (FC) e pressione arteriosa sistemica (PAS) rientrano nei
limiti più vicini possibili alla norma in relazione al target pressorio di riferimento (trauma chiuso/penetrante/trauma cranico). Gli accessi vascolari sono ben posizionati e sicuri.
x È presente sanguinamento? Sono necessarie unità di sangue?
x Le fratture ossee sono instabili sono immobilizzate.
x Il trasporto avviene in un vano climatizzato protetto da temperature a rischio. x Il sondino naso gastrico ed il catetere vescicale sono ben posizionati e sicuri. x La sedazione/analgesia/paralisi sono ottimali.
x La documentazione sanitaria è completa.
x I familiari del traumatizzato sono informati in ogni dettaglio del trasferimento.
SOCCORSO SULLA SCENA

VALUTAZIONE PRIMARIA


MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE
L’ipossiemia peggiora l’outcome del traumatizzato in particolare in presenza di trauma cranico, quindi occorre particolare attenzione nella valutazione e trattamento delle vie aeree:
x i traumi delle prime vie aeree possono sfuggire ad una prima osservazione se non si adotta un atteggiamento di grande attenzione;
x in mancanza di una stretta osservazione un peggioramento della pervietà delle vie aeree può essere misconosciuto fino ad un quadro di ostruzione completa;
x l’equipaggiamento può presentare situazioni di mancato funzionamenti (i.e. pile del laringoscopio esaurite, aspiratore non funzionante);
x la fattibilità del controllo delle vie aeree, in particolare la IOT, pur in presenza di indicazione e di opportunità viene meno in caso di mancata abilità del personale ET. Risulta talora difficile riferire una insufficienza respiratoria a problemi delle prime vie aeree (i.e. lesioni tracheali) piuttosto che a problemi di ventilazione (i.e. trauma toracico).
La ventilazione assistita o, più spesso, controllata è causa di trasformazione di uno pnx semplice in uno pnx iperteso.
Lesioni diaframmatiche sfuggono all’osservazione in assenza di un forte indice di sospetto.
Il mancato, tempestivo, controllo della lesione emorragica peggiora severamente l’outcome del traumatizzato.
Soluzioni ipotoniche (i.e. soluzioni glucosate 5%) sono controindicate nel reintegro volemico per la rapida fuoriuscita dallo spazio intravascolare con minimi effetti sul- la risposta emodinamica, edema interstiziale, edema cerebrale.
Un riempimento volemico al di sopra dei valori target può essere causa di edema interstiziale, emodiluizione e coagulopatia.
Anziani, bambini, atleti, farmaci assunti o portatori di pace-maker mostrano differenze nella risposta pressoria al reintegro volemico.
L’assunzione di alcune tipologie di farmaci può interferire nei meccanismi di compenso e nella risposta emodinamica al reintegro volemico. Farmaci betabloccanti e calcio antagonisti possono inibire lo sviluppo di una tachicardia di compenso, l’assunzione cronica di diuretici può portare a quadri di ipokaliemia così come FANS ed anticoagulanti possono compromettere l’attività piastrinica e la risposta emocoagulativa.
L’ipotermia aggrava lo stato di shock.
La mancata esposizione di tutte le regioni corporee porta al misconoscimento di lesioni anche potenzialmente mortali.
Una gravidanza iniziale può essere misconosciuta.
Lesioni uretrali o del perineo sfuggono all’osservazione se non ricercate.
Le manovre di manipolazione pelvica alla ricerca di una instabilità dell’anello non devono essere ripetute potendo essere causa di peggioramento del sanguinamento. Pazienti con alterato stato di coscienza sono a rischio di riconoscimento di lesioni spinali.
In caso di lesioni osteomuscoloscheletriche a carico degli arti una sindrome compartimentale può sfuggire all’osservazione in assenza di un forte indice di sospetto. Nel trauma del bambino problematiche sono legate a:
x difficile allineamento dellasse oro-faringo-aditus tracheale per lincrementata volumetria cranio occipitale rispetto all’adulto;
x trachea breve;
x prolungato compenso allipovolemia con ritardata comparsa dei segni di shock;
x dilatazione gastrica come causa di ipotensione;
x accessi venosi di difficile reperimento.
Attenzione a situazioni di potenziali maltrattamenti in bambini, donne, anziani.
Una immobilizzazione incompleta o prolungata può aggravare le lesioni neurologiche. Una sorveglianza superficiale o una ritardata rivalutazione porta ad un mancato riconoscimento del deterioramento delle condizioni cliniche del traumatizzato.
Ogni ritardo nel trasferimento al nodo di rete appropriato peggiora l’outcome del traumatizzato.
Il ricorso al trasporto aereo deve essere pianificato per tempo. Comunicazioni insufficienti o tardive peggiorano la gestione dell’intervento
RACCOMANDAZIONI – “BEST PRACTICE”.
x È presente in Centrale 118 un sistema specifico di triage degli eventi traumatici che garantisce la corretta valutazione e codifica dell’evento e l’appropriato invio degli equipaggi di soccorso. Gli operatori di centrale sono formati all’utilizzo del sistema
x Gli Operatori di Centrale 118 conoscono la localizzazione dei nodi del PDTA del territorio di pertinenza della Centrale previsti come primo accesso alla rete trauma
x Il personale SET 118:
- dispone ed formato all’utilizzo di sistemi di rilevamento e monitoraggio della saturazione di O2 e dei livelli di ETCO2, di registrazione e trasmissione del tracciato ECG, di rilevamento automatico dei valori pressori arteriosi, di presidi per il controllo delle vie aeree e per l’intubazione difficile, per la ventilazione, per la detensione dello pnx iperteso, per il controllo del sanguinamento esterno e per l’immobilizzazione e la stabilizzazione dei segmenti ossei, per l’accesso venoso percutaneo ed intraosseo, per la detensione gastrica e vescicale
- dispone ed formato all’utilizzo di dispositivi ultrasonografici
- dispone ed formato all’utilizzo dei farmaci previsti nel regolamento del Servizio
- dispone ed formato all’utilizzo dei DPI previsti nel regolamento del Servizio
- effettua una valutazione della situazione e della sicurezza sulla scena delle- vento
- correla il meccanismo del trauma all’energia liberata, ai meccanismi di lesione, ai sintomi ed alle relative potenziali lesioni di organi ed apparati
- pratica l’approccio al traumatizzato secondo priorità
- Sarebbe utile inoltre che disponesse e fosse formato all’utilizzo di dispositivi ultrasonografici
x Il personale ET 118 è formato al riconoscimento della pervietà delle vie aeree e della ventilazione
x Nel traumatizzato apnoico o con una FR<6 atti/min il controllo delle vie aeree e la ventilazione sono praticati con immediatezza, contestualmente al loro rilevamento
x Ogni manovra di controllo delle vie aeree è preceduta dall’immobilizzazione del rachide cervicale
x Il personale ET 118 è formato alla valutazione della ventilazione ed alle modalità di ventilazione assistita e controllata
x La diagnosi di pnx iperteso viene effettuata in base alla clinica. Il trattamento dello pnx iperteso riveste carattere di emergenza assoluta. Viene praticato con immediatezza contestualmente al riconoscimento
x Il target di saturazione arteriosa di O2 è costituito dal raggiungimento di un valore pari o superiore al 95%
x L’ipossiemia peggiora l’outcome del traumatizzato in particolare in presenza di trauma cranico
x Il controllo delle lesioni emorragiche va effettuato con immediatezza e priorità assolute
x Il reintegro volemico nel grave traumatizzato viene iniziato nel più breve tempo possibile
x Il personale SET 118 è formato alle tecniche di accesso venoso ed intraosseo
x Soluzioni cristalloidi isotoniche (i.e. soluzioni di Ringer) sono indicate nel rein- tegro volemico
x Il target del trattamento di reintegro volemico è costituito dal raggiungimento e dal mantenimento di normali valori pressori o, comunque, di valori di PAS pari o superori ai 90 mm/Hg
x Il personale ET 118 correla la risposta al reintegro volemico all’entità del sanguinamento
x In caso di sanguinamento incontrollabile il target è costituito dal raggiungimento e dal mantenimento di valori pressori compatibili con una sufficiente perfusione senza incremento del sanguinamento
x L’ipovolemia peggiora l’outcome del traumatizzato in particolare in presenza di trauma cranico
x Il personale ET 118 sui mezzi di soccorso è formato alla valutazione, al monitoraggio ed alla sorveglianza di ogni minimo deterioramento dello stato e del livello di coscienza e della presenza o dell’insorgenza di deficit neurologici di lato nel traumatizzato
x La prevenzione ed il trattamento di ipossiemia-ipotensione ed una ventilazione adeguata costituiscono la base del trattamento delle lesioni encefaliche e prevengono l’insorgenza del danno secondario
x La valutazione completa del traumatizzato comporta l’esposizione di tutti i segmenti corporei e la successiva protezione per il mantenimento della temperatura corporea
x Prima del trasporto viene effettuata secondo necessità l’immobilizzazione completa o dei segmenti corporei del traumatizzato
x La somministrazione di morfina ev a dosi refratte costituisce la prima linea di trattamento del dolore nel traumatizzato
x Il personale ET 118 effettua ad intervalli stabiliti secondo il regolamento del Servizio e, comunque, ad ogni peggioramento delle condizioni una rivalutazione clinica del traumatizzato
x Nel corso dell’intervento osservare, annotare e tendere a preservare nella massima maniera possibile la scena dell’evento per non alterare evidenze forensi di eventuali scene di delitti
x La destinazione del traumatizzato viene individuata nei nodi di rete del PDTA del territorio di pertinenza della Centrale previsti come primo accesso alla rete trauma
x La documentazione sanitaria è esaustiva e segue costantemente il traumatizzato durante il trasporto verso i nodi di rete
x Le comunicazioni tra Centrale e personale del SET118 sui mezzi di soccorso si svolgono in maniera strutturata secondo quanto previsto nel regolamento del Servizio e sono registrate
x Il regolamento del Servizio deve prevedere percorsi strutturati per il coordinamento del percorso assistenziale tra SET118 e DEA di riferimento
x Il regolamento del Servizio deve prevedere percorsi di miglioramento della qualità nella gestione dei servizi