La morte per Intossicazione è un problema crescente in tutto il mondo. Possono essere volontarie (tentativi dimostrativi in persone psicologicamente fragili), accidentali (involontarie), a scopo omicida, maltrattamenti (anziani e bambini) e iatrogene (per sovradosaggio).
Si ha una frequenza maggiore in due picchi di età: dai 10 mesi e 5 anni nei bambini (accidentali) e 18-45 anni (volontarie a scopo dimostrativo), ed anche negli anziani (iatrogene).
Il Sistema Emergenza Territoriale 118 viene attivato generalmente per manifesta- zioni sindromiche spesso suggestive, non sempre dirimenti.
È l’analisi dello SCENARIO che fa porre il sospetto di un’intossicazione. Il riconoscimento della sostanza tossica è più semplice nel caso di assunzione di farmaci (sovradosaggio iatrogeno o volontaria). Svariate sostanze di uso domestico (caustici, tensioattivi, solventi), agricolo (organofosforici, carbamati) o lavo- razioni industriali (incidenti sul lavoro o catastrofi industriali con gas irritanti, asfissianti) sono causa di sindromi tossicologiche. Infine dobbiamo considerare le intossicazioni alimentari (botulismo, funghi, e varie piante come oleandro, lauroceraso, belladonna, digitalis purpurea).
Le cure di supporto immediate, le misure di decontaminazione e la somministrazione appropriata degli antidoti quando disponibili possono migliorare l’outcome degli intossicati.
Cenni Clinici
Le manifestazioni cliniche a carico dell’apparato respiratorio sono:
x insufficienza ventilatoria per depressione centrale:
Antidepressivi triciclici, alcol, ipnotici, sedativi, clonidina,oppiacei
x Paralisi dei muscoli respiratori:
organofosforici, carbamati, stricnina, botulino.
x Ipossia cellulare:
Cianuro, CO, solfuro di idrogeno.
x EPA non cardiogeno:
cocaina, paraquat, glicole etilenico.
x EPA cardiogeno:
beta-bloccanti, chinidina, verapamil
x Broncospasmo:
idrocarburi, organofosforici, fumi di metalli
A carico dell’apparato cardio-circolatorio possiamo rilevare:
x Bradicardia/BAV: Antidepressivi triciclici, beta-bloccanti, procainamide, oppiacei, clonidina, digitale, organofosforici, calcio-antagonisti, litio.
x Tachiaritmie: amfetamine, teofillina, antidepressivi triciclici, antistaminici, atropina, ormoni tiroidei
x Ipotensione: beta-bloccanti, calcio-antagonisti.
x Ipertensione: amfetamine, IMAO, antidepressivi triciclici.
Le manifestazioni a carico del Sistema Nervoso Centrale sono:
x Coma: anticolinergici, antidepressivi triciclici, etanolo, clonidina, oppiacei, CO, cianuro, ipoglicemizzanti, salicilati, litio.
x Convulsioni: amfetamine, insetticidi, aloperidolo, metanolo, CO.
x Ipotermia: etanolo, oppiacei, ipoglicemizzanti, barbiturici.
x Ipertermia: anticolinergici, antipsicotici, LSD, cocaina, O. tiroidei.
Fegato: Insufficienza epatica: paracetamolo, amanita phalloides, etanolo, idrocarburi, insetticidi.
Reni: Insufficienza renale: paracetamolo, emolisi da naftalina, metalli pesanti, cocaina, CO, stricnina.
Metabolismo: Ipoglicemia: ipoglicemizzanti, etanolo, salicilati.
Iperglicemia: corticosteroidi, glucagone.
Emostasi: sanguinamento: rodenticidi, naftalina.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e ANALISI dello SCENARIO.
- Quick look clinico con approccio ABCDE e
SEGNI VITALI
- Via aeree/ ventilazione
- Stato cardiocircolatorio (Tachicardia/Bradicardia)
- Ipotermia/Iperemia
- Ipoglicemia
2. Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali Ottenere la ricostruzione dell’avvelenamento: “5 W” (Who, Which, What, When, Why):
- Chi è il paziente?
- Di chi sono le sostanze che ha ingerito?
- Quali sostanze ha ingerito?
- Quando è avvenuta l’esposizione?
- Perché è avvenuta l’esposizione?
3. Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali.
ESAME NEUROLOGICO
- Paziente vigile o in coma
- Esame delle pupille
- Movimenti anomali degli occhi
- Tono muscolare, tremore, mioclonie, brividi
ESAME DELLA PELLE
- Secchezza della pelle
- Rush cutaneo
- Presenza di cerotti o altri dispositivi transdermici
- Colore della pelle (cianosi, pallidezza, rossore)
- Lesioni della pelle
ESAME OLFATTIVO
- Odore dell’alito
- Odore del sangue, urina, siero
- Odore della pelle:
– Mandorle amare: cianuro
– Fruttato: chetosi
– Aglio: arsenico, DMSO, selenio
– Carote: cicutossina
– Pere: gas lacrimogeno
TERAPIA INDICATA IN EMERGENZA:
RIMOZIONE FONTE INTOSSICAZIONE
- Irrigazione occhi/pelle
- Carbone attivo per tratto gastrointestinale
RIMOZIONE SISTEMICA
- Carbone attivo per trattamento sistemico
- Alcalinizzazione delle urine con sodio bicarbonato in caso di avvelenamento da silicati
- Avvio alla dialisi per sostanze dal peso molecolare basso
Supporto/Stabilizzazione delle funzioni vitali Ossigeno, Fleboclisi, Trattamento sintomatico
Terapia da effettuare solo dopo il riconoscimento dell’agente che ha provocato l’avvelenamento:
- Ossigeno ad alte dosi per monossido di carbonio
- Glucagone per beta-bloccanti
- Sodio bicarbonato per antidepressivi triciclici
- Nitrato di sodio per il cianuro
- Naloxone per oppioidi
(Il naloxone + destrosio, a volte unito a tiamina, costituiscono il “coma cocktail” somministrabile in emergenza a paziente avvelenato in coma)
Consulto tossicologico con Centro Anti-Veleni di riferimento. PRINCIPALI INTOSSICAZIONI DI COMUNE RISCONTRO.
Sindrome COLINERGICA.
La causano organofosforici, carbamati, gas nervini, alcuni funghi.
Cenni Clinici
Salivazione, lacrimazione, diaforesi, vomito, rilasciamento degli sfinteri, cefalea, convulsioni, coma, astenia e paralisi flaccida.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e ANALISI dello SCENARIO.
- Quick look clinico con approccio ABCDE e segni vitali
- Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali.
Trattamento:
La terapia di supporto è fondamentale. I pazienti devono essere attentamente monitorati per l’insorgenza di insufficienza respiratoria conseguente alla debolezza fino alla paralisi dei muscoli respiratori.
L’ATROPINA (0.02 mg/Kg/iv fino a max 0,5 mg/Kg)viene somministrata in dosi tali da ridurre il broncospasmo e la broncorrea piuttosto che per normalizzare il diametro pupillare o la frequenza cardiaca.
Il dosaggio iniziale è di 2-5 mg EV (0,05 mg/kg nei bambini); la dose può essere raddoppiata ogni 3-5 min al bisogno. Nel caso di pazienti gravemente intossicati posso- no essere necessari grammi di atropina!
La decontaminazione viene eseguita appena possibile dopo la stabilizzazione.
I soccorritori devono evitare l’auto-contaminazione durante il soccorso e l’assistenza. Nel caso di esposizione topica, vengono rimossi gli indumenti, e lavata abbondantemente la cute con sapone. Nel caso di ingestione, entro 1 ora dall’esposizione viene somministrato il carbone attivato.
Solitamente è controindicato lo svuotamento gastrico. Se questo viene effettuato, il paziente viene preventivamente intubato per prevenire l’inalazione.
Per le convulsioni sono utilizzate le benzodiazepine. La somministrazione profilattica di diazepam aiuta a prevenire le sequele neurocognitive conseguenti a intossicazioni moderate o gravi da organofosfati.
Consulto tossicologico con Centro Anti-Veleni di riferimento.
La Sindrome ANTICOLINERGICA è, in ambito tossicologico, una delle “sindromi tipiche”; oltre alle solanacee, cui appartiene la mandragora, altre diverse sostanza possono essere alla base di questa sindrome: atropina, scopolamina, antispastici, antipsicotici antidepressivi, funghi del genere Amanita (muscaria, panterina), anti- parkinsoniani.
Cenni Clinici
Classicamente i pazienti appaiono ciechi come un pipistrello, caldi come una lepre, secchi come un osso, rossi come le barbabietole, matti come i cappellai! Presentano confusione mentale fino al coma, cute secca e arrossata.
COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIA CONSIGLIATE
Sicurezza dei soccorritori e ANALISI dello SCENARIO.
- Quick look clinico con approccio ABCDE e segni vitali
- Valutazione primaria del paziente e stabilizzazione delle funzioni vitali
- Valutazione secondaria con anamnesi ed esame obiettivo per valutare le possibili diagnosi differenziali.
Trattamento:
Decontaminazione Gastrica:
Gastrolusi, Carbone VegetaleAttivo : 1-2 gr./Kg
Terapia di Sostegno:
Monitoraggio Cardio-Respiratorio (ipertensione /ipotensione) Accesso Venoso
Sondino Naso-Gastrico
Controllo Temperatura ipertermia (paracetamolo)
Consulto tossicologico con Centro Anti-Veleni di riferimento. Fisostigmina( dopo consulto CAV)
La dose iniziale di 0,5-2 mg per via endovenosa lenta(nei bambini: 0,02-0,06 mg/kg) può essere ripetuta dopo 5-10 minuti se non si ottiene l’effetto desiderato (fino a un massimo di 4 mg in 1/2 ora nell’adulto e 2 mg in 1/2 ora nel bambino).
L’effetto clinico, tuttavia, è di breve durata (20-60minuti) e possono essere necessarie somministrazioni ripetute.
Agisce elevando il tasso di acetilcolina e ripristinando quindi la conduzione colinergica. È efficace ed essenziale nelle intossicazione da atropina e derivati. La sua utilità è invece discussa nelle intossicazioni miste.
INTOSSICAZIONI DA FARMACI e SOSTANZE D’ABUSO.
INTOSSICAZIONE da ACIDO ACETILSALICILICO (ASPIRINA) nel PAZIENTE PEDIATRICO
Diffusione: Farmaco da banco molto diffuso Presente come ingrediente in molte formulazioni
Meccanismo d’azione: Assorbimento per via gastrointestinale in particolare nello stomaco e continua nell’intestino
Dose tossica: ACUTA: 7 cp da 400 mgLETALE: > 12 cp da 400 mg
Segni e sintomi: Tachipnea, iperventilazione, acufeni, vomito e tachicardia
Trattamento generale: Anamnesi Es. obiettivo e valutazione dei parametri Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali Ossigeno Fleboclisi Trattamento sintomatico
Trattamento mirato: Carbone attivo e alcalinizzazione delle urine
INTOSSICAZIONE da ACETOMINOFENE (PARACETAMOLO)
DIFFUSIONE
L’assunzione di acetaminofene (paracetamolo) in dosi eccessive è frequente, poiché il farmaco è presente in numerosi prodotti da banco, di largo consumo. Inoltre, viene usato spesso per lunghi periodi e, talvolta, viene ingerito a scopo autolesionistico.
MECCANISMO D’AZIONE
L’intossicazione può determinare, nelle prime ore, una sindrome gastrointestinale acuta, che può evolvere, nel corso dei 2-3 giorni successivi, in una vera necrosi epatocellulare fulminante.
Il principale metabolita tossico dell’acetaminofene è l’N-acetil-p-benzochinone-imina (NAPQI). Viene prodotto nel fegato per ossidazione da parte del sistema enzimatico del citocromo P-450 e poi detossificato mediante combinazione con il glutatione ridotto (GSH) intraepatocitario.
In caso di sovradosaggio acuto, con eccesiva produzione di NAPQI, si determina deplezione dei depositi epatici di glutatione e accumulo di NAPQI non più detossificato, che può causare necrosi epatocellulare, prevalentemente centrolobulare.
Le epatopatie alcoliche e l’iponutrizione possono aumentare il rischio di tossicità, sia perché l’induzione del sistema enzimatico epatico favorisce un aumento della formazione di N-acetil-p-benzochinone-imina, sia perché l’iponutrizione (frequente tra gli alcolisti) determina riduzione delle riserve epatiche di glutatione. Tuttavia dosi terapeutiche di acetaminofene (paracetamolo) nei pazienti alcolisti non sono associate a danno epatico.
I bambini, fino ai 6 anni d’età, sono meno sensibili al danno epatico da aumentata ingestione di paracetamolo, a causa della ridotta attività del sistema enzimatico del citocromo P-450.
DOSE TOSSICA: Viene considerata tossica una assunzione ≥ 150 mg/kg ( ³ 7,5 g nei soggetti adulti sani) nelle 24 h. (Es. paz. di 70 kg: dose tossica ³ 8 cp da 1g) Per una concentrazione superiore ai 20 mg/ml. Dopo 36 ore dall’ingestione, se il paziente è asintomatico non c’è necessità di trattamento.
SEGNI E SINTOMI: Un’intossicazione di lieve entità può essere asintomatica o dare manifestazioni lievi, come malessere generale, sudorazione, nausea. Nelle intossicazioni importanti la sintomatologia evolve in maniera piuttosto caratteristica, attraversando 4 fasi principali:
- Nelle prime 24 ore sono presenti anoressia, nausea e vomito.
- Nelle successive 24-48 ore compare dolore all’ipocondrio destro e, in caso di ospedalizzazione, si evidenzierà aumento delle transaminasi e alterazione degli indici di coagulazione.
- Successivamente, compariranno segni di insufficienza epatica ed, eventualmente, insufficienza renale e pancreatite.
- Dopo 5 giorni, l’epatotossicità può risolversi o evolvere in una condizione di insufficienza multiorgano che può essere fatale.
La normalizzazione nei pazienti trattati precocemente avviene dopo 96 ore.
TRATTAMENTO GENERALE:
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno
– Fleboclisi Trattamento sintomatico
TRATTAMENTO MIRATO
- Rilievo dell’età del paziente.
- Valutazione dello scopo dell’ingestione del farmaco (terapeutica o come atto di autolesionismo), della dose ingerita (singola o multiple somministrazioni), eventuali terapie concomitanti
Entro le prime 4 ore dalla somministrazione del farmaco: - Rilievo dell’età del paziente.
- Provocare il vomito.
- Praticare una lavanda gastrica (gastrolusi).
- Somministrare carbone vegetale attivato (dopo la gastrolusi).
- Trattamento con N-acetilcisteina (NAC), è l’antidoto specifico.
Si somministra una dose di carico, pari a 150 mg/kg in 250 ml in soluzione glucosata al 5% in 15 min, seguita da una dose di mantenimento pari a 50 mg/kg in 500 ml in soluzione glucosata al 5%, somministrata in 4 h e poi 100 mg/kg in 1000 ml in soluzione glucosata al 5% somministrata in 16 h.
La determinazione quantitativa del paracetamolo ematico (mg/ml) e successiva valutazione predittiva di possibile tossicità epatica mediante il nomogramma di Rumack e Matthews.
L’uso della cimetidina associata alla NAC non è più consigliato; l’emodialisi non trova più indicazione, dati i buoni risultati ottenuti con la NAC.
DIFFUSIONE I farmaci cardio-vascolari compaiono tra i principali agenti letali insieme agli analgesici ed agli anti-depressivi (National Poison Data System (NPDS). Essi causano un numero sostanziale di morti per avvelenamento ogni anno, principalmente da overdose acuta di beta-bloccanti e calcio-antagonisti. L’intossicazione da soli BB è raro e, il più delle volte, involontario. Il fattore principale che influenza la gravità è la co-ingestione di farmaci cardiologici e, in partico- lare, BB e calcio-antagonisti. Più frequente è l’avvelenamento polifarmacologico intenzionale.
INTOSSICAZIONE da BETA-BLOCCANTI
MECCANISMO D’AZIONE
In assenza di co-ingestione, è l’effetto stabilizzante delle membrane che determina la gravità, promuovendo i disturbi ritmo.
I BB antagonizzano i recettori dell’adrenalina e della noradrenalina esercitando un’azione simpaticolitica attraverso la diminuzione della trasmissione adrenergica e noradrenergica a tre livelli:
b1, localizzati a livello cardiaco, renale e oculare (l’attivazione di questi recettori aumenta il lavoro del cuore, stimola la secrezione di renina e la produzione di umor acqueo a livello oculare);
b2, localizzati a livello della muscolatura liscia arteriolare, genito-urinaria, gastrointestinale e bronchiale (l’attivazione di questo recettore ne favorisce il rilassamento), si trovano anche a livello della muscolatura scheletrica, del fegato e dei mastociti; inoltre, questi recettori sono coinvolti anche nel rilascio dell’insulina;
b3, localizzati perlopiù nel tessuto adiposo a livello del quale stimolano la lipolisi.
L’effetto anti-ipertensivo di questi farmaci si esplica
- per azione diretta sul cuore riducendo la forza di contrazione e la frequenza cardiaca,
- per stimolo della secrezione di renina con riduzione della ritenzione idro-salina e conseguentemente del volume ematico
- sui vasi, agendo sulle resistenze periferiche.
DOSE TOSSICA
L’effetto tossico cardiovascolare di BB è direttamente correlato al blocco eccessivo dei recettori Beta-adrenergici e le manifestazioni cliniche sono molto variabili a seconda del
x Tipo di tossico
x Tempo di esposizione
x Quantitativo assunto
x Via di somministrazione
x Tossicocinetica (assorbimento, distribuzione, eliminazione)
x Alto rischio per pazienti pediatrici e geriatrici
x Pazienti immuno-compromessi
x Gravidanza
x Co-morbilità
x Co-ingestione
I composti del gruppo lipofilico (propranololo, labetalolo, acedutolo, metoprololo, pinololo) hanno una maggiore tossicità di quelli idrofilici (atenololo) per la presenza di attività stabilizzante di membrana maggiormente posseduta nella prima categoria. La presenza di attività simpatico-mimetica intrinseca sembra avere un ruolo protettivo nei confronti della tossicità del farmaco stesso, mentre la beta 1 selettività sembra aggravare la tossicità miocardica.
Nell’ambito della tossicità non cardiologica, la proprietà di lipofilia è responsabile del danno neurologico. La tossicità a carico dell’apparato respiratorio dipende in parte dalla suscettibilità del paziente, in parte dalla selettività per i recettori betaadrenergici: l’attività simpatico-mimetica intrinseca e la beta-1-selettività sono proprietà protettive nei confronti di un’induzione dell’aumento delle resistenze delle vie aeree.
SEGNI E SINTOMI
L’intervallo di tempo tra esposizione e insorgenza di segni di tossicità cardio- vascolare è di circa 2 ore. L’instabilità emodinamica si manifesta entro 6 ore ed è rappresentata da bradicardia (Fc <50/min), ipotensione (PAS<100 mmHg) spesso resistente a farmaci betadrenergici, segni ECG di blocco atrio-ventricolare di 2°- 3° grado, allargamento del tratto QRS e allungamento del Q-T.
I segni neurologici sono rappresentati da una riduzione del GCS e dall’insorgenza di convulsioni, rare negli adulti ma molto frequenti nei bambini
I segni di compromissione respiratoria possono variare dal broncospasmo negli asmatici, riduzione della frequenza respiratoria fino alla depressione respiratoria con rischio di pneumopatia ab ingestis
TRATTAMENTO GENERALE
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno, Fleboclisi
– Trattamento sintomatico
TRATTAMENTO MIRATO
- L’infusione di 0,5-1 mg di atropina è consigliata come prevenzione anche in assenza di bradicardia con un massimo di 0,03 a 0,04 mg/kg.; nei casi di lieve intossicazione, queste misure sono, nella maggior parte dei casi, sufficienti.
- Glucagone: Il glucagone è certamente l’antidoto di scelta per le sue proprietà inotrope positive e moderatamente cronotrope positive al dosaggio in bolo di 3-10 mg e.v. ripetibili ogni 10-15 min. Segue infusione 1-10 mg/h (infusione di 3 mg/ora se si ottiene un miglioramento della MAP) Gli effetti di una somministrazione endovenosa iniziano dopo circa 5-10 minuti e scompaiono entro 30 minuti. Pertanto per avere un effetto duraturo nell’intossicazione da b-bloccanti è indispensabile l’impiego del bolo seguito dall’infusione endovenosa.
- Amine simpatico-mimetiche ad alte dosi con indicazione di prima scelta per la noradrenalina 1,07 µg/kg/min, l’isoprenalina 0,4 mg/h, dobutamina 55 µg/kg/ min o dopamina a partire da 10 microgrammi/kg/min fino a 20 µ/kg/ minuto.
- Dosi di 20 mg / kg di cloruro di calcio per via vena centrale o 60 mg / kg di gluconato calcio periferico, in 5 a 10 minuti, sono comunemente accettati. L’infusione continua può essere utile. Il flusso deve essere titolato in base alla risposta clinica.
- Nei pazienti coscienti con stato respiratorio ed emodinamico soddisfacente ed entro due ore seguenti l’ingestione, è utile il lavaggio gastrico mentre è dubbia l’efficacia della decontaminazione digestiva grazie all’azione adsorbente con carbone attivo in quanto varia da molecola a molecola.
- È comunque raccomandata una dose di 25 gr di carbone attivo ripetibili per la maggior parte dei composti perché non trova indicazione l’epurazione extrarenale essendo la maggior parte dei beta bloccanti eliminati per via epatica.
- Come ulteriore indicazione terapeutica può essere utilizzato il pacing esterno, o temporaneo transvenoso.
- Iperinsulinemia: non esiste ancora un protocollo che prevede l’utilizzo di questa pratica. La maggior parte gli autori raccomandano l’uso di IHD dopo il fallimento di terapie e antidoti convenzionali. La dose di insulina da somministrare va da 0,5 U/Kg/h fino a 10U/Kg/h fino ad ottenimento di glicemia a 140/180 mg/ dl seguito da una infusione continua di 0,5 à 1 U/kg/h. Il tempo medio per raggiungere l’effetto clinico desiderato va da 15 a 60 minuti. Un’infusione da 15 a 30 g/h di glucosio è necessaria per mantenere adeguati i livelli di glucosio nel sangue, come è necessaria l’infusione di 2,7 mmol/h di KCl o di 4,1 mmol/100 U per mantenere normale il livello del potassio
- ILE è da considerare se presenti i segni di scarsa perfusione, ipotensione e bradicardia refrattaria, oliguria, stato neurologico compromesso, arresto cardiaco nonostante la terapia antidotale e vasopressoria. Soluzione intralipid 20%, 1,5 ml/kg in 5 min ripetibili max tre volte, fino ad un max 8 ml/kg. Il Man- tenimento, pari a 0,25 ml/Kg/ora, potrà essere considerato se il rialzo pressorio dopo i boli sarà almeno di 10 mmHg.
- Prevedere l’impiego di ECMO.
BENZODIAZEPINE
Intossicazione da Benzodiazepine
Ambiti di ritrovamento: Ubiquitario, sopratutto a domicilio
Meccanismo d’azione: Stimolazione del sistema GABAENERGICO
Dose tossica: Le Benzodiazepine possiedono un alto “indice terapeutico” e raramente ad un sovradosaggio ne consegue un esito letale se assunte in forma semplice e non in associazione con altri farmaci. Provocano dipendenza! Le BDZ sono suddivise in relazione alla loro emivita plasmatica. Emivita breve brevissima: triazolam-midazolam. Emivita intermedia : lorazepam-alprazolam-lormetazepam. Emivita lunga: diazepam-flurazepam-clonazepam-bromazepam.
Modalità di presentazione/ Riconoscimento (Segni/Sintomi/ Diagnostica): SEGNI DI TOSSICITÀ PROGRESSIVA: riduzione riflessi superficiali, disturbi dell’eloquio, instabilità posturale, atassia, nistagmo laterale fine, grossolano o rapido. Riduzione progressiva della vigilanza e dell’attenzione. Nistagmo, movimenti oculari in avanti, sonnolenza, confusione mentale, miosi, accentuazione dell’atassia fino a traumi da caduta, stupor, depressione respiratoria, Shock, ARRESTO CARDIACO!
ALGORITMO DI TRATTAMENTO:
APPROCCIO INIZIALE:
- Anamnesi, (5 w)
- Osservazione e valutazione parametri vitali
- Saturometria.
- Ossigeno (se presente insufficienza respiratoria).
- Aspirazione secreti cavo orofaringeo.
- Monitor ecg – pressione arteriosa.
- Accesso e Prelievo venoso.
- Somministrazione liquidi e.v.
- Posizione Laterale di Sicurezza
APPROCCIO AVANZATO:
- Ingestione ≤ 1 H con paziente vigile: carbone attivo 50g.
- Dose Iniziale: Flumazenil fl 0,3 mg e.v. (tempo azione: 1 min.
- Attenzione Controindicato nell’intossicazione concomitante di antidepressivi triciclici.
Dosi SUCCESSIVE: Fumazenil fl e.v. o,1 mg in dosi ripetute sino al risveglio del paziente. Massima dose consentita 2mg.
- IOT
- Rcp prolungata in arresto cardiaco
INTOSSICAZIONE da BARBITURICI
DIFFUSIONE Si ritrovano in pz in terapia anticonvulsivante, per ingestione accidentale e per autolesionismo.
MECCANISMO D’AZIONE Agiscono potenziando l’azione inibente del GABA (acido gamma-amminobutirrico) a livello del SNC e in base alla loro durata d’azione si distinguono in 3 classi: a durata d’azione breve (4 h), intermedia (8 h) e lunga (oltre 72 h)
DOSE TOSSICA: La dose ingerita potenzialmente letale per il Fenobarbital (barbiturico a lunga durata d’azione) è di 5 gr mentre quella per il Pentobarbital (barbiturico a breve durata d’azione) è di 3 gr. La concentrazione sierica potenzialmente letale è di 80 mg/L per il Fenobarbital e di 50 mg/l per il Pentobarbital. La tossicità dei Barbiturici può essere aggravata dalla contemporanea assunzione di BDZ, antistaminici e alcool.
SEGNI E SINTOMI: La severità del quadro clinico dipende dalla dose assunta per cui va dall’obnubilamento del sensorio, al sopore e al coma. Segni e sintomi di accompagnamento sono: miosi pupillare, ipotermia, bradipnea, bradicardia, ipotensione fino allo shock. La ricerca del barbiturico viene effettuata nelle urine e nel sangue tramite la spettrografia e la cromatografia.
TRATTAMENTO GENERALE
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno
– Fleboclisi Trattamento sintomatico.
TRATTAMENTO MIRATO
- Carbone attivo se trascorse meno di 2-4 h dall’ingestione (1 -2 gr/Kg diluiti in acqua da ripetere dopo 2-4 h)
- Lavanda gastrica se trascorse meno di 2-4 h dall’ingestione
- Intubazione in caso di coma
- Diuresi forzata con furosemide (80-100 mg Lasix 20 mg in 500 ml di soluzione di bicarbonato di sodio all’1,4%
- Dopamina in presenza di shock
- Flumazenil f 0,5 mg in caso di contemporanea assunzione di BDZ
- Sedativo in caso di agitazione psico-motoria
Avviare emodialisi in caso di compromissione cardio-respiratoria.
INTOSSICAZIONE da ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
DIFFUSIONE Ubiquitario (Ambiente Domestico, Ambiente Lavorativo, Comunità, ecc.)
MECCANISMO D’AZIONE Inibizione presinaptica della ricaptazione della serotonina e noradrenalina,an- tagonisti dei recettori colinergici muscarinici, serotoninergici e istaminici.
DOSE TOSSICA: Clomipramina (Anafranil), Nortriptilina,(Domi- nans, Noritren, Pamelor, Aventyl ), Protriptilina (Vivactil), Trimipramina (Surmontil) : > 5 Mg / Kg.
Despiramina (Nortimil): > 2,5mg/Kg, Amitriptilina (Laroxyl): > 350 mg
Ipertermia (Segni vitali). Agitazione, Delirio, Convulsioni, Letargia, Coma (Stato Me
SEGNI E SINTOMI
Tachicardia, Ipotensione, Insufficienza Respiratoria, Ipertermia (Segni vitali). Agitazione, Delirio, Convulsioni, Letargia, Coma (Stato Mentale) Ileo, Ritenzione Urinaria, Midriasi, Cute Arrossata (Sintomi Correlati). Pazienti asintomatici se ingestione certa > 6h non necessitano di trasporto ospedaliero.
All’ECG : QRS >100ms, onda R in aVR > 3mm, aritmia.
TRATTAMENTO GENERALE
- Anamnesi
- Es. obiettivo e valutazione dei parametri
- Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
- Ossigeno
- Fleboclisi
- Trattamento sintomatico
TRATTAMENTO MIRATO
- IOT – O2 8-10 l/min (Insufficienza respiratoria acuta severa o GCS ≤8)
- Carbone attivato 1 g/kg per os, sonda gastrica (massima efficacia entro 1 ora dall’ingestione).
- Bicarbonato di sodio 1,26% in 500 ml soluzione nel paziente stabile; 8,4% in 50-100 ml di soluzione nelle gravi intossicazioni.
- Adrenalina: 2-10 mcg/min da titolare in base alla risposta del paziente (ipoten- sione persistente) .
- Benzodiazepine: Diazepam 0,2mg/kg ev infusione lenta – Lorazepam 1 fl 4mg ev (2 mg/ minuto) in caso di crisi convulsive prolungate.
INTOSSICAZIONE da OPPIACEI
DIFFUSIONE Essenzialmente ubiquitari, spesso a domicilio, prevalentemente in strada e nei luoghi pubblici abitualmente frequentati dai giovani (in prossimità delle scuole, discoteche, concerti, etc )
Meccanismo d’azione
Gli oppiacei si dividono in tre gruppi: oppioidi naturali, semi-sintetici e di sintesi. Fanno parte degli oppioidi naturali: la Morfina, la Codeina, la Tebaina.
Gli oppioidi semisintetici sono: l’eroina, l’idromorfone, l’oxicodone, la buprenorfina
Gli oppioidi di sintesi sono: il metadone, la meperidina, il propoxifene, la pentazocina
L’organismo produce delle sostanze endogene (endorfine, encefaline, dinorfine), chimicamente simili ai derivati dell’oppio, che hanno effetti inibenti e depressori sul SNC.
Gli oppiodi si legano al recettore (µ, k e d) che a sua volta è legato alla proteina G e il legame della sostanza determina inibizione dell’adenilciclasi, attivazione dei canali del K+ e inibizione dei canali del calcio. L’attivazione dei canali del K+ determina iperpolarizzazione della membrana cellulare, mentre l’inibizione dei canali del calcio riduce, appunto, l’ingresso nella cellula del calcio.
Entrambi i meccanismi inibiscono il rilascio dei neurotrasmettitori coinvolti nella trasmissione del dolore.
La morfina e l’eroina agiscono sul SNC con meccanismi molto simili a quelli delle endorfine, producendo effetti fisiologici, qualitativamente simili ma molto più potenti.
Gli oppiacei determinano:
- sul SNC:
gratificazione, analgesia, sedazione, euforia o disforia, eliminazione dell’ansia anticipatoria, depressione respiratoria e depressione del riflesso della tosse;
- sull’apparato respiratorio:
lieve broncocostrizione e depressione respiratoria;
- sull’apparato cardiovascolare:
vasodilatazione dei vasi di capacitanza e resistenza con conseguente ipotensione ortostatica;
- sull’apparato gastroenterico:
determinano un’inibizione del rilascio di acetilcolina con diminuita secrezione gastrointestinale, diminuita motilità gastrica, ipertono dello sfintere di Oddi, costipazione ed effetto antidiarroico; inoltre può verificarsi ipotermia causata dall’effetto vasodilatatorio venoso e liberazione di istamina con vasodilatazione cutanea e prurito (tipico il segno dello strofinamento del naso).
- Interferiscono sull’asse ipotalamo-ipofisario inibendo la liberazione di ACTH, TRH, LH, ed FSH, aumentando l’ ADH e la prolattina che si traduce in una diminuzione dell’ovulazione ed amenorrea.
- Infine, evidenze cliniche, hanno rilevato che la tossicodipendenza da oppiacei, per una diminuzione delle difese immunitarie, espone ad un maggior rischio di infezioni.
Dose tossica
La dose tossica è di difficile individuazione poiché queste sostanze sono soggette al fenomeno della tolleranza. Infatti se la dose letale minima, ad esempio, di eroina è di 200 mg, in presenza di tolleranza può arrivare a dosaggi parecchie volte superiori. Inoltre la tossicità è spesso legata alle sostanze da taglio o all’uso di polisostanze, tra cui il fentanil che è molto pericoloso perché la dose letale è estremamente piccola.
Il fentanil può essere prodotto in un numero molto elevato di dosi in quanto, essendo molto potente, sono necessari piccoli volumi, il ché lo rende anche facile da nascondere e da trasportare.
L’overdose può avvenire:
- in soggetti che fanno uso per la prima volta della sostanza;
- per l’introduzione di una quantità eccessiva della sostanza;
- concomitante assunzione di benzodiazepine, altri psicofarmaci o alcool;
- per la presenza di fentanili sintetici;
- per diminuita tolleranza dopo un periodo di astinenza;
- per l’immissione sul mercato di preparati più puri della sostanza;
- per la rottura accidentale nello stomaco, dei contenitori ingeriti dai corrieri del- la droga.
SEGNI E SINTOMI
Le sostanze oppioidi determinano i seguenti segni e sintomi:
x sensazione immediata di intenso piacere (flash o rush) simile all’orgasmo sessuale che si esaurisce, in genere, nel giro di un minuto;
x assenza di ogni preoccupazione (effetto ansiolitico);
x indifferenza verso il mondo circostante, tendenza all’apatia ed all’isolamento egocentrico (anestesia emotiva);
x euforia, loquacità, irrequietezza;
x rallentamento dell’ideazione e del linguaggio;
x disorganizzazione del pensiero;
x scarsa percezione della realtà;
x stato di sonnolenza fino al coma;
x convulsioni tonico-cliniche,
x scarsa percezione della realtà;
x depressione del centro bulbare del respiro con depressione del ritmo e del volume respiratorio;
x crisi ipertensive severe, tachicardia sinusale, aritmie ipercinetiche sopraventricolari e ventricolari;
x rallentamento psico-motorio e riduzione del coordinamento muscolare;
x riduzione della peristalsi dello stomaco e dell’intestino con riduzione dei secreti pancreatici, biliari e dell’acido cloridico;
x marcato aumento della pressione e del tono delle vie biliari, degli ureteri e della vescica;
diminuzione dell’ovulazione ed amenorrea.
Nelle intossicazioni acute le manifestazioni cliniche sono espressione dell’ azione deprimente a livello del sistema nervoso centrale; pertanto, il quadro clinico è Nelle intossicazioni acute le manifestazioni cliniche sono espressione dell’ azione deprimente a livello del sistema nervoso centrale; pertanto, il quadro clinico è caratterizzato dalla seguente triade: coma, depressione respiratoria con bradipnea marcata che può evolvere in arresto respiratorio, e miosi bilaterale con pupille a “testa di spillo”, non reagenti alla luce.
A questi sintomi si associano frequentemente ipotensione, ipotermia e areflessia.
Le complicanze più comuni dell’intossicazione acuta da oppiacei sono rappresentate dal collasso cardio-circolatorio e shock, conseguente alla vasoparalisi, dalla polmonite ab ingestis, da episodi di ipoglicemia, dalla rabdomiolisi, associata o meno ad IRA e dall’edema polmonare acuto da attribuire ad un danno ipossiemico o ad reazioni d’ipersensibilità con deposito di immuno-complessi a livello della membrana basale capillare. L’edema polmonare acuto e l’arresto respiratorio sono le principali cause di decesso.
Per quanto riguarda la diagnosi di intossicazione acuta da oppioidi, utile, se possibile, è l’anamnesi, anche se obiettivamente difficile in tossicologia per l’impossibilità o la mancata disponibilità alla collaborazione da parte del paziente (per alterazioni della coscienza o reticenza nel caso di intossicazione volontaria o abuso di droghe).
Utili sono anche l’esame clinico e la somministrazione dell’antagonista (naloxone) che realizza la scomparsa dello stato di coma e della depressione respiratoria. Inoltre l’instillazione nel sacco congiuntivale di poche gocce di naloxone determina la risoluzione della miosi.
TRATTAMENTO GENERALE
- Anamnesi
- Es. obiettivo e valutazione dei parametri
- Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
- Ossigeno, Fleboclisi
TRATTAMENTO MIRATO
La mortalità associata agli oppioidi, indipendentemente dalla specifica sostanza, è dovuta al danno ipossico secondario alla depressione respiratoria e poiché l’ipercapnia potenzia la risposta catecolaminergica del naloxone, la ventilazione assistita per normalizzare la pCO2, prima della sua somministrazione può ridurre il rischio di potenziali effetti avversi. I pazienti devono essere trattati se la frequenza respiratoria è inferiore a 10 atti al minuto e la saturazione dell’ossigeno è inferiore a 92%
Il trattamento delle intossicazioni acute si avvale dei seguenti presidi:
- stabilizzazione delle funzioni vitali (rianimazione)
- riduzione dell’assorbimento della sostanza tossica (decontaminazione)
- blocco o antagonizzazione della sostanza tossica
- eliminazione della sostanza già assorbita (depurazione)
- trattamento sintomatico.
Le alterazioni della funzione respiratoria, cardiocircolatoria e del sistema nervoso centrale vanno immediatamente corrette per supportare le funzioni vitali attraverso le consuete tecniche rianimatorie secondo i protocolli in uso.
L’accesso venoso può prevedere l’incannulamento due vene periferiche e l’intubazione è utile anche per previene l’ab-ingestis.
Le crisi convulsive, se presenti, vanno trattate con diazepam 10-20 mg ev, ripetibili.
L’antidoto da somministrare è il naloxone ev da 0.04 fino a 2 mg negli adulti. Nei bambini fino a 20 Kg 0.01 mg/kg ev, dopo i 5 anni il dosaggio è come nell’adulto. La somministrazione può essere anche fatta tramite MAD (atomizzatore nasale) raddoppiando le dosi.
Occorre coprire il paziente con telino termico e monitorare frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria
Il paziente va monitorato per 24 ore in quanto la durata dell’azione del naloxone è inferiore a quella delle sostanze oppioidi assunte e inoltre può rendersi necessario trattare l’eventuale sindrome da astinenza. Quest’ultima è caratterizzata da sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso centrale: midriasi, lacrimazione, rinorrea, tachicardia, agitazione psico-motoria, irritabilità, nausea, orripilazione e dolori muscolari ed addominali.
Il trattamento della sindrome da astinenza prevede la somministrazione di:
- diazepam 10 mg im;
- acetilato di lisina 50 mg ev a scopo antalgico;
- fluoroglucina + trimetossibenzene 1-2 f in 250 cc di NaCl in 8-12 ore (in presenza di dolori addominali);
- metoclopramide 1 f im o ev (in presenza di vomito);
- tiocolchicoside 1-2 f im (in presenza di crampi muscolari).
INTOSSICAZIONE da SOSTANZE d’ABUSO – FENETILAMMINE
(25I-NBOMe – meglio noto in gergo come N-Bomb – Solaris)
DIFFUSIONE Si trova sotto forma di polvere e rappresenta una delle nuove sostanze d’abuso.
MECCANISMO D’AZIONE È un analogo della fenetilammina allucinogena 2C-I ed è un potente agonista dei recettori 5-HT2A (umani).
DOSE TOSSICA: Viene assunto per via endovenosa, orale e sniffata. Gli effetti negativi sull’organismo si verificano in caso di overdose.
SEGNI E SINTOMI A dosi eccessive provoca progressivamente tachicardia, ipertensione, agitazione e aggressività, allucinazioni visive e uditive, convulsioni e clonie, iperpiressia e acidosi metabolica con elevati livelli di CPK, fino a danni epatici e renali.
TRATTAMENTO GENERALE
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno
– Fleboclisi
– Trattamento sintomatico
TRATTAMENTO MIRATO Il trattamento definitivo è relativo alla tutela e ripristino della funzionalità degli apparati ed organi danneggiati.
INTOSSICAZIONE da SOSTANZE d’ABUSO – STIMOLANTI
Legali: nicotina metilxantine (Teofillina e caffeina) Illegali: Anfetamine, Cocaina, Catinoni
DIFFUSIONE: Sono presenti nell’ambiente in numerose sostanze e composti, ma vengono prodotti ed usati anche a scopi illegali.
MECCANISMO D’AZIONE Vengono assunti per via orale o per sniffing.
DOSE TOSSICA: Gli effetti negativi sull’organismo si verificano in caso di overdose.
SEGNI E SINTOMI: A dosi eccessive vengono esaltati gli effetti simpaticomimetici: sudorazione, palpitazioni, irrequietezza, tachicardia, nausea, dolore toracico, confusione, cefalea, psicosi
Anamnesi
TRATTAMENTO GENERALE
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno
– Fleboclisi
– Trattamento sintomatico
TRATTAMENTO MIRATO: Il trattamento definitivo è relativo alla tutela e ripristino della funzionalità degli apparati ed organi danneggiati.
INTOSSICAZIONE da SOSTANZE d’ABUSO – ALLUCINOGENI
DIFFUSIONE: Sono funghi che crescono sulla segale o altre graminacee e dai quali si ottiene, per sintesi chi- mica, la dietilammide dell’acido lisergico, meglio nota come LSD. (Nomi di strada: Acido – Trips – Pink Jesus, ecc.)
MECCANISMO D’AZIONE: L’LSD viene assunto per via orale e per traspirazione cutanea. Agisce sia sul sistema nervoso centrale sia su quello periferico. Una volta assorbita, la sostanza entra in circolo raggiungendo il cervello. Superata la barriera emato-encefalica incomincia l’interazione con i recettori mediante:
x azione “antagonista” dell’LSD verso la serotonina;
x azione “agonista” dell’LSD sui recettori per la serotonina (da cui deriverebbe una eccessiva stimolazione dei neuroni a trasmissione serotoninica localizzati nel rafe);
x azione “agonista” dell’LSD sui recettori per la triptamina e per la dopamina localizzati nello striato.
SEGNI E SINTOMI: Una volta assunta la sostanza non si può tornare indietro e, data la durata d’azione piuttosto lunga, di circa 12 ore o più sulla base della dose assunta, può dare luogo a spiacevoli e terrificanti allucinazioni che permangono fino alla fine del “viaggio”.
Determina:
x allucinazioni acustiche e visive,
x percezioni contorte e distorte della realtà e del tempo
x sensazioni di separazione corporea
x sindromi ansioso – depressive
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
–
TRATTAMENTO GENERALE
– Anamnesi
– Es. obiettivo e valutazione dei parametri
– Supporto / Stabilizzazione delle funzioni vitali
– Ossigeno
– Fleboclisi
– Trattamento sintomatico
Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema, cioè il paziente respira autonomamente o può essere ventilato.