Shock Cardiogeno

Shock a gittata cardiaca primitivamente ridotta determinato da disfunzione della pompa cardiaca, in conseguenza della quale si determina insufficienza circolatoria acuta, con compromissione del trasporto di ossigeno e di substrati energetici alle cellule.

La ridotta gittata cardiaca diventa incapace di far fronte alle esigenze metaboliche aerobie dell’organismo e determina la comparsa di ipoperfusione, periferica e cen- trale, ipotensione arteriosa severa, acidosi mista, metabolica e lattica.

Eziologia

x Alterazioni strutturali cardiache → cardiopatie congenite → es. trasposizione dei grandi vasi

x Genesi ostruttiva → es. stenosi aortica severa, coartazione aortica, tumore ostruttivo intracardiaco

x Genesi aritmica → tachiaritmie/bradi aritmie

x Genesi miopatica → miocarditi, cardiomiopatie

x Genesi ischemica → aneurismi coronarici, origini anomale delle arterie coronarie, infarto miocardico acuto

x Genesi endocrino-metabolica → ipoglicemia severa, errori congeniti del metabolismo, distrofia miotonica, deficit di carnitina, insufficienza cortico-surrenalica

x Genesi traumatica → pneumotorace, tamponamento cardiaco

x Intossicazione acuta ’ da cocaina, calcio-antagonisti, beta bloccanti

Cenni Clinici

Alterazioni dello Stato di coscienza e reattività, Tachicardia, Tachipnea, Dispnea, Rantoli polmonari → in tutti i campi auscultatori → Killip IV, Distensione venosa giugulare, Ipotensione arteriosa

Segni di ipoperfusione periferica → cute pallida, gelida, sudata, marezzata Segni di ipoperfusione centrale → oligo-anuria

Terapia

x Valutazione e stabilizzazione A- B-C secondo PALS

x Ossigeno ad alto flusso

x Accesso vascolare venoso periferico o IO

x Cristalloidi: 5 ml/kg di soluzione fisiologica o Ringer Lattato

x Dopamina: 2.5 mcg/ Kg/ min ev

x Se ipoglicemia → glucosata al 10%: 4-5 ml/Kg ev

x Se si sospetti concomitante insufficienza corticosurrenalica metilprednisolo- ne: 30 mg/ kg ev in 15 minuti.

Shock Ipovolemico

Shock a gittata cardiaca primitivamente ridotta determinato da severa riduzione della volemia efficace. La ridotta gittata cardiaca diventa incapace di far fronte alle esigenze metaboliche aerobie dell’organismo e determina la comparsa di ipoperfusione, periferica e centrale, ipotensione arteriosa severa, acidosi mista, metabolica e lattica.

Lo shock ipovolemico è la prima causa di shock in età pediatrica.

La causa prevalente di shock ipovolemico in età pediatrica è rappresentata dalle sindromi diarroiche e dalle disidratazioni severe, responsabili, a livello planetario, di un terzo delle morti di lattanti e bambini al di sotto di 5 anni di età.

Eziologia

Perdite idro-elettrolitiche: Vomito, Diarrea, Febbre, Colpo di calore.

Perdite ematiche: Trauma, Chirurgia, Sanguinamento Gastro– intestinale, Sanguinamento intracranico (neonati).

Perdite nel terzo spazio: Ustioni, Peritoniti, Sepsi, Sindrome nefrosica.

Perdite renali: Uso di diuretici, Diabete insipido, Diabete Mellito, Insufficienza sur- renalica.

Cenni Clinici

x Anamnesi ’ vomito, diarrea, insufficiente assunzione di liquidi, perdite ematiche, trauma (chiuso o penetrante), patologie preesistenti, precedenti interventi chirurgici, assunzione di diuretici.

x Alterazione dello stato mentale ’ letargia

x Segni vitali: tachicardia →sovente il primo segno dello shock;

bradicardia →segno di estrema gravità! → indica il viraggio clinico peggiorativo ver- so la condizione di periarresto/arresto cardiaco.

Ipotensione arteriosa → indica stato avanzato di shock, in fase clinica di scompenso

x Segni di ipoperfusione periferica cute pallida, gelida, sudata, marezzata

CAPITOLO 72 C Altre emergenze cardiologiche nel bambino

x Segni di ipoperfusione centrale oligo-anuria

x Mucose secche, Cute secca, Occhi infossati, Depressione delle fontanelle, Oli- goanuria

Terapia

x Valutazione e stabilizzazione A – B- C secondo PALS

x Ossigeno al 100%

x Doppio accesso vascolare venoso periferico o IO

x Controllo eventuali emorragie esterne con compressione diretta

x Fisiologica o Ringer Lattato (in presenza di ipoperfusione, anche se non associata ad ipotensione, e di ipotensione arteriosa): 20 ml/ Kg

x Se ipotensione refrattaria alla fluidoterapia:

dopamina: 2 – 5 mcg/ Kg/ min

x Se ipotensione refrattaria alla fluidoterapia ed alla somministrazione di dopamina → adrenalina: 0.01 µg/ Kg/ min ev

Bradicardia minacciosa

Frequenza cardiaca inferiore a quella prevista per l’età e per il livello di attività, di solito < 60 battiti/min, con associata compromissione della gittata cardiaca, clinicamente evidente mediante riscontro di ipotensione arteriosa e/o evidenza di ipoperfusione, caratterizzata da potenzialità rapidamente evolutiva verso l’arresto cardiaco.

Terapia

x Se FC < 60 battiti/min e concomitante insufficienza cardiorespiratoria acuta severa, con evidenza clinica di ipotensione arteriosa, alterazione acuta dello stato mentale, segni di shock: ossigeno ad alto flusso e ventilazione.

x Se FC < 60 battiti/min e concomitante insufficienza cardiorespiratoria acuta severa, con evidenza clinica di ipotensione arteriosa, alterazione acuta dello stato mentale, segni di shock non responsivi ad ossigeno ad alto flusso e venti- lazione: RCP di alta qualità (High Quality CPR)

x Adrenalina ev/IO: 0.01 mg/Kg (0.1 mL/Kg di una soluzione di adrenalina 1: 10.000), ogni 3 5 minuti.

x Adrenalina per via intratracheale (laddove non sia stato possibile conseguire un accesso vascolare venoso periferico o IO): 0.1 mg/Kg (0.1 mL/Kg di una soluzio- ne di adrenalina 1: 1000)

x Atropina ev/IO: 0.02 mg/ Kg, ripetibile una volta (dosaggio minimo 0.1 mg e dosaggio massimo 0.5 mg).

x Nel caso di mancata risposta: pacing transcutaneo

Tachicardia minacciosa

Frequenza cardiaca superiore a quella prevista per l’età e per il livello di attività, che produce instabilità emodinamica.

Terapia

• In presenza di segni di instabilità emodinamica, quali distress respiratorio acuto, segni di shock (ipoperfusione, con o senza ipotensione arteriosa), alterazione acuta dello mentale, sincope
• Cardioversione: dose iniziale 0.5 – 1 J/ Kg;

dosi successive: 2 J/kg (la cardioversione non deve essere ritardata per la sedazione del paziente!).

• Tachicardia a QRS stretto (QRS < 0.09 secondi):

Sindrome da Pre-eccitazione tipo WPW esclusa: Adenosina: 0.1 mg/Kg ev in bolo rapido (dose max. 6 mg);

può essere somministrata una seconda dose di 0.2 mg/Kg ev in bolo rapido (dose massima 12 mg).

Sindrome da Pre-eccitazione tipo WPW non escludibile: Amiodarone: 5 mg/kg ev in 20 minuti.

• Tachicardia a QRS largo (QRS > 0.09 secondi):

Amiodarone: 5 mg/Kg ev in 20 minuti.