“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danni reali o potenziali dei tessuti o descritta nei termini di tali danni”.

Cenni Clinici

Il dolore acuto è normalmente localizzato, può durare per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione ed è generalmente legato al trauma, alla patologia infettiva o infiammatoria intercorrente e all’intervento chirurgico.

Il dolore cronico è duraturo, spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e/o da fenomeni di automantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva anche quanto la causa iniziale è scomparsa o si è limitata. Si unisce inoltre ad una importante componente emozionale e psicorelazionale e limita la performance fisica e sociale del paziente. E’ rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna molte malattie ad andamento cronico (reumatiche, ossee, oncologiche, metaboliche…).

Il dolore da procedura, che accompagna molteplici indagini diagnostiche/terapeutiche, rappresenta in ogni setting (compreso quello territoriale), situazione ed età, un evento particolarmente temuto e stressante; si associa ad ansia e paura e non infrequentemente la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita della cura, nonché la qualità di vita.

La “Joint Commission” riconosce il dolore come quinto parametro vitale. Per determinare il miglior trattamento gestionale del dolore è indispensabile iniziare con l’identificazione dell’intensità, della durata e delle caratteristiche del dolore.

Tale attività può essere effettuata utilizzando differenti metodologie riconosciute universalmente dalla comunità scientifica internazionale:

1. Scala numerica VAS (Visual Analogue Scale) o (V)NRS [(Visual) Numeric Rating Scale], che permette di misurare il livello di dolore assegnando un valore da 0 a 10.

2. Scala FACES (Wong Baker), consigliabile per i soggetti pediatrici in grado di parlare

3. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Crying, Consolability), consigliabile per soggetti pediatrici incapaci di parlare.

4. Scala Painaid, consigliabile per soggetti anziani con difficoltà di comunicazione

Inoltre conoscere la causa del dolore dei pazienti e conoscere la portata di un infortunio traumatico può aiutare i medici a selezionare specifici inteventi terapeutici procedurali o altre azioni particolari atti a gestire la condizione sottostante per alleviare il dolore ai pazienti.

Anche la caratteristica del dolore (puntorio, trafittivo, lancinante, crampiforme, costrittivo, a morsa, profondo, fisso, etc.) aiuta molto l’operatore del soccorso ad individuare la possibile patologia sottostante e ad effettuare la corretta risposta terapeutica e farmacologica.

COME SI INTERVIENE: MANOVRE E TERAPIE CONSIGLIATE

Di norma il dolore acuto è tipicamente trattato con una farmacoterapia iniettiva a pronto effetto ed efficacia, mentre il dolore cronico può richiedere l’uso di farmaci a lunga durata d’azione per più vie di somministrazione o altre modalità di intervento.

La metodologia culturale per affrontare il problema nel soccorso territoriale può seguire il sistema classico dell’ABCDE normalmente utilizzato in emergenza, in particolare in quella pre-ospedaliera; tipicamente l’indirizzo è basato sui seguenti passaggi:  l’evidenziare un immediato approccio empatico con il paziente per una corretta valutazione dell’intensità del dolore (A), il credere fortemente al dato rilevato e ad un approccio analgesico (B), l’effettuare una scelta della giusta strategia analgesica in quel momento ed in quel caso specifico (C), l’effettuare il trattamento più corretto (D), l’attuare una somministrazione terapeutica diretta o delegare direttamente al personale infermieristico tutte le azioni necessarie per il miglioramento dell’analgesia e per il monitoraggio nel tempo del dolore trattato (E).

A: Ask (chiedere) /Assess (valutare)

B: Believe (credere)

C: Choose (scegliere)

D: Deliver (somministrare)

E: Enable (abilitare)/ Empower (dare pieni poteri)

1. Approccio clinico

L’approccio ad ogni paziente in una situazione di emergenza deve prevedere una particolare attenzione al dolore secondo una sistematicità di ragionamento clinico così riassumibile:

1. Valutare sempre il dolore come parte della cura generale del paziente
2. Considerare tutti i pazienti di emergenza territoriale con dolore acuto come candidati per una analgesia, indipendentemente dalla patologia e dall’intervallo temporale di trasporto
3. Avvalersi una scala del dolore adeguata all’età per valutare il dolore
   • soggetti < 4 anni: considera l’utilizzo di una valida scala osservazionale quale la FLACC
   • soggetti tra 4-12 anni: considera l’utilizzo di una scala di auto-relazione, quale la FACES
   • soggetti > 12 anni: considera di utilizzare una scala di auto-rapporto quale la scala di Valutazione Numerica (NRS)
4. Utilizzare analgesici maggiori per tutti i pazienti con dolore moderato o grave ma con le opportune precauzioni in caso di GCS < 15, ipossia con Sp02 < 90%, segni di ipoventilazione, ipotensione, allergie specifiche, condizione che impedisce la somministrazione per una via specifica e relative controindicazioni
5. Rivalutare sempre tutti i pazienti che hanno ricevuto analgesia utilizzando la scala appropriata per età ogni 5-10 minuti, evidenziando l’eventuale presenza di una eccessiva sedazione o di altri gravi effetti negativi (ipotensione, ipossia, allergia, ecc.) e ripetendo la somministrazione se il dolore è ancora presente, con una posologia inferiore alla dose iniziale significativa.

Vie di somministrazione.

Nell’ambito dell’emergenza pre-ospedaliera le linee guida internazionali si sono concentrate prevalentemente sulla via di somministrazione endovenosa e su quella intranasale rispetto a quella orale, sottocutanea o intramuscolare, raramente utili in questo contesto. Recentemente viene sicuramente riconosciuto anche il potenziale valore dell’accesso intraosseo effettuato in particolari situazioni (contesto difficile, anatomia compromessa, ambito traumatico).  Non risulta ancora diffusa, se non in singole realtà pre-ospedaliere anglosassoni la promettente ed utilissima via inalatoria per alcuni gas, che è finora rimasta confinata ai setting ospedalieri o ambulatoriali, in particolare per le difficoltà di erogazione dei gas finora a disposizione.

 L’analgesia effettuata tramite la farmacologia per via sistemica influenza uno dei diversi percorsi biochimici dei centri di controllo del dolore. Molti analgesici non narcotici inibiscono la ciclossigenasi, gli enzimi responsabili della formazione di prostaglandina, prostaciclina e trombossano. Gli oppioidi imitano i peptidi endogeni degli oppiacei. Essi si legano a una della tre principali classi di recettori oppioidi (mu, kappa, delta) per produrre un’analgesia mediata.

Farmaci utilizzati

In ambito pre-ospedaliero per il dolore lieve o moderato vengono utilizzati analgesici non narcotici (es. paracetamolo, ketorolac, ibuprofene, ketoprofene, indometacina);

per il dolore da moderato a severo, sono invece tipicamente utilizzati farmaci narcotici/oppioidi quali ad esempio morfina, fentanile, sufentanile, tramadolo, o sedoanalgesici quali la ketamina.

In emergenza per il dolore acuto in ambito pre-ospedaliero le scelte terapeutiche sono modulate secondo la valutazione del dolore:

1. Punteggio dolore 0:  Segnalare l’assenza di dolore sulla scheda di soccorso.
2. Analgesia con punteggio dolore 1-3:
   Somministrazione di Paracetamolo fino a 15 mg/kg per via endovenosa in infusione lenta o fino a 500 mg per via rettale nel bambino. In alternativa, l’analgesia può essere dilazionata in ambito ospedaliero.
3. Analgesia con punteggio dolore 4-6:
   Somministrazione di Paracetamolo fino a 15 mg/kg per via endovenosa in infusione lenta o fino a 500 mg per via rettale nel bambino oppure di Ketorolac fino a 30 mg per via ev o im nell’adulto, o Ketoprofene 100 mg accompagnati da adeguata idratazione.
   N.B. Per un punteggio dolore uguale a 6, in taluni casi, è anche possibile già somministrare farmaci oppioidi.
4. Analgesia con punteggio dolore 7-10
   Somministrazione di Morfina 10 mg per via endovenosa (in boli refratti di 2,5 mg) o Fentanile 1 mcg/kg nell’adulto o 0,5 mcg/kg nel bambino per via endovenosa lentamente; tale dose è ripetibile in base alla risposta soggettiva; per entrambi i farmaci la somministrazione può avvenire anche tramite MAD (Mucosal Athomisation Device) con un dosaggio raddoppiato e diviso nelle 2 narici. In alcuni casi è utilizzabile il Tramadolo 50 mg per via ev/im ripetibile.

In alternativa è anche utilizzabile Sufentanyl (0,1 mcg/kg) somministrato lentamente per via endovenosa o tramite MAD, anch’esso ripetibile in base alla risposta soggettiva.

Può essere anche indicata (specie nel bambino) la Ketamina 0,5-1 mg/kg per via endovenosa o in alternativa 2-4 mg/kg per via intramuscolare; la somministrazione tramite MAD prevede un dosaggio aumentato fino ad un massimo di 8 mg/kg.

La disponibilità del Methossiflurane per via inalatoria potrà risultare una valida alternativa nel dolore moderato e severo (3 ml ripetibile).

Nel paziente anziano e in quello cardiopatico, per un effetto analgesico più sicuro, risulta indicata la somministrazione di Morfina per via endovenosa, ad un dosaggio di 2.5 mg ev, bolo ripetibile secondo necessità (massimo 20 mg/die, di cui 10 mg somministrabili nella prima ora).

La terapia collaterale o di rinforzo

L’analgesia da sola può essere talvolta sufficiente a sedare il dolore, ma in molte situazioni di emergenza pre-ospedaliera il rinforzo terapeutico con ulteriori farmaci sedativi può essere o diventare una necessità; in particolare si prendono in considerazione:

• Sedativi, ipnotici ed ansiolitici: le benzodiazepine possono avere un largo impiego in questo contesto, poiché sono in grado di dare sollievo ad episodi di ansia acuta associati all’evento di cura, risolvere uno spasmo muscolare, essere utilizzati in associazione a procedure terapeutiche dolorose.
• Antiemetici: fondamentali per il controllo della nausea e del vomito indotto sia dal trasporto in ospedale, sia dalla terapia con oppiacei e derivati
• Antistaminici: utili per il controllo del prurito indotto dagli oppioidi (con un effetto analgesico additivo) e talvolta per il controllo dell’ansia e del vomito

MANOVRE E PROCEDURE SCONSIGLIATE

La situazione logistica territoriale talvolta può influire negativamente per una precoce somministrazione di un farmaco analgesico; infatti l’elevato impegno sanitario del paziente e la sua instabilità in alcuni casi spingono a privilegiare altre scelte cliniche prioritarie così come le difficoltà della via di somministrazione invasiva, normalmente privilegiata per la rapidità di risposta.

La somministrazioni di farmaci, analgesici e non, per os è normalmente sconsigliata nel soccorso territoriale per il ritardo di risposta e per il rischio di vomito durante il trasferimento nel DEA di riferimento. Una rapida analgesia permette invece al paziente un maggior conforto in attesa di una valutazione più completa e l’assistenza clinica potrà essere più veloce se il dolore del paziente è diminuito.

La tranquillità del paziente, indotta dall’analgesia, talvolta può mascherare alcune condizioni di successivo aggravamento, che devono essere invece attentamente monitorate; inoltre un’analgesia mal gestita nei dosaggi “pesanti” può più facilmente evidenziare gli effetti collaterali di un farmaco.

RACCOMANDAZIONI – BEST PRACTICE

Non esiste ancora una formula semplice e sempre applicabile che definisca il trattamenteo ottimale di un soggetto che manifesta un dolore acuto.

Il mancato raggiungimento dell’obiettivo di trattamento dello stesso entro 30 minuti dalla chiamata di soccorso in un determinato paziente non indica automaticamente che la cura risulti di qualità scadente.

Ugualmente, sembra ragionevole pensare che si è sbagliato qualcosa quando i pazienti con manifestazioni acute dolorose aspettano un tempo superiore alla “Golden Hour” per ottenere una valutazione completa ed un trattamento adeguato con un sollievo dal loro dolore.

Pur presumendo che non sempre un ritardo nell’analgesia in alcuni pazienti è ingiustificato, ogni ritardo risulta comunque inadeguato.

Il sistema di emergenza territoriale 118 deve garantire un trattamento pre-ospedaliero adeguato del “dolore acuto”. Infatti l’analgesia e la sedazione contribuiscono a diminuire le reazioni da stress per il paziente e determinano una sua miglior collaborazione e una maggiore facilitazione nella immobilizzazione e nell’applicazione di manovre avanzate per gestire al meglio l’iter diagnostico, il trattamento terapeutico e l’assistenza durante il trasporto.